低收入信息采集表.docx

哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（家庭） *户主姓名 *保障号 *银行账号 *户籍所在地 *现居住住址 *家庭人口 *户口性质 *住房性质 供暖情况 住房使用面积（m2 *家庭月总收入（元;） *月人均收入（元） 家庭收入情况 在职 工资 离退休 下岗、 内退 失业 救济 一次性 经济补 偿 赡抚 （扶）养 费 自谋 职业 亲友 资助 遗属 补助 其他 数 金 额 数 金 额 数 金 额 数 金 额 人 金 额 数 金 额 数 金 额 人 金 额 数 金 额 数 金 额 赡抚（扶）养义务人核查情况 姓名 性别 出生 日期 与户主关系 工作单位 家庭月 总收入 家庭 人口 人均 收入 赡抚（扶）养费金额 备注 填表说明： 人员类别：老年人、成年人、未成年人。 与户主关系：户主、丈夫、妻子、儿子儿媳）、女儿（女婿）、父母（岳父母）、祖父（母）、孙子女（外孙子女）、兄弟姐妹、其他。 婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。 文化程度：文盲、小学、初中、高中、大专、本科以上。 劳动能力状况：完全丧失劳动能力、大部分丧失劳动能力、未达到完全或大部分丧失劳动能力。 就业状况：在职、无业、自谋职业、灵活就业、登记失业、未登记失业、在校生（本科几本科以下）其他。 民政救助对象：“优抚”对象。只针对民政局的特定救助对象，如不符合，则无需填写。 特定救助对象：农垦企业人员（含农场X森工企业（含国有林场）、两劳释放人员、散居归侨侨眷、非农水库移民、高校毕业生、退役军人。 参加医保情况：职工医保、居民医保、未参保。 参加老保情况：参加、未参加。 残疾类别：视力残疾、听力残疾、智力残疾、精神残疾、肢体残疾。 残疾等级：一级、二级、三级、四级。 收入情况：在相应位置填写收入金额。 住房性质：自有、公有、租住、寄住。 供暖情况：集中、非集中。 *项目为必填项。 哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（人员） *姓名 *身份证号 个人照片 *性别 *出生年月 *人员类别 *与户主关系 *婚姻状况 *民族 工作单位 *现居住地址 *联系电话 *文化程度 *劳动能力状况 *就业状况 *参加医保情况 民政救助对象 特定救助对象 *参加社保情况 社会保障卡号 低收入认可月收入 残疾类别 残疾证号 残疾等级 备注 收入情况 （元/月） 在职 工资 离退休 下岗、 内退 失业 救济 一次性经济补偿 赡抚（扶） 养费 自谋职业 亲友 资助 遗属 补助 其他 哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（人员） *姓名 *身份证号 个人照片 *性别 *出生年月 *人员类别 *与户主关系 *婚姻状况 *民族 工作单位 *现居住地址 *联系电话 *文化程度 *劳动能力状况 *就业状况 *参加医保情况 民政救助对象 特定救助对象 *参加社保情况 社会保障卡号 低收入认可月收入 残疾类别 残疾证号 残疾等级 备注 收入情况 （元/月） 在职 工资 离退休 下岗、 内退 失业 救济 一次性经济补偿 赡抚（扶） 养费 自谋职业 亲友 资助 遗属 补助 其他