日常病程记录书写细则.pdfVIP

病程记录书写规范 * 1 病程记录 •病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录 •病程记录的质量反映医疗水平的高低 2 病程记录的内容 •患者的病情变化； •重要的检查结果及临床意义； •上级医师查房意见； • 诊意见； •医师分析讨论意见； •所采取的诊疗措施及效果； •医嘱更改及理由； •向患者及其近亲属告知的重要事项等。 3 病程记录的基本要求 •及时； •真实； •有分析，有综合，有判断； •注意要全面系统、重 突出、前后连贯。 4 日常病程记录的内容 •记录时间。 •病人一般情况 （自觉症状、情绪、心理状态、 饮食、睡 、大小便），可根据病情需要有 针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 •病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，以及对这些结果的分析、判断和评价。 •对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。 5 日常病程记录的内容 •所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中， 对重要的化验及特殊检查的结果应 析其在 诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗 起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行 记录和结果 析，并记录针对检查结果所采 取的相应处理措施。 •所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取 得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程 中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应 说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 6 日常病程记录的内容 • 记录各科会诊的意见及本科采纳的建议 及实施情况。 • 患者思想情况 化，对治疗和护理的要 求，己做了何种解释及处理。 • 向患者本人或家属交待病情后要求患者 或其家属签字，同时注明谈话日期并签 署谈话医师全名。 7 日常病程记录格式 ****年**月**日** 患者主诉饮食、二便正常等 （一般 情况）。查体 **。目前，患者**** （症状），考虑**** （诊断），给予 ****药物及其他辅助治疗，继续观察 病情变化，调整用药。 上级医师签名/医师签 名 8 日常病程记录范例一 2010-03-16,10:00 患者入院已两天，病情稳定，仍有低 、关节肿痛未加 重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血块加快、皮下 小结、心电图ST—T 改变，结合其他鉴别性化验检查均为 阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和 系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹 林0.9gtid，注意消化道反应。若有高 时可合并使用强 的松10mg，tid。鉴于患者出