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患者病情评估制度及流程 为增强对患者的病情评估工作，提升诊断水平，保障医疗质量和患者安全， 依照国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文 件精神要求，医院拟订病情评估制度，自觉布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从住院及全程诊断中， 可以获得医务人员客观科学的病情评估， 医 务人员可以依照评估结果做出实时科学的诊断和护理计划。 二、评估操作规范与程序： 对患者病情评估工作由拥有执业资格的注册医师和护理人员实行。 住院病情评 估由诊断组长、 主治医师汇同主诊医师二人以上一起达成； 急危重症患者， 由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同达成，特别状况下上司医师未到位时， 可由在场医师一人达成，上司医师复核并署名认同。住院时期病情评估、治疗、手 术成效评估可由手术医师或主诊医师一人达成； 出院前评估须有主治医师以上职 称人员参加。 三、评估的范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估， 包含手术前、 麻醉前、急危重患 者的病情评估、危大病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等 内容。 四、评估要点环节： 1 、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，正确掌握收住院标准，禁将需要住 院治疗的病人安排在门 （急）诊察看。若医生判断病人需要住院治疗患者提出拒 绝，一定执行知情见告可能面对的风险， 应在门诊病历中记录， 并由患者或家眷 署名。 2 、对新住院患者进行初次病情评估， 主管医师应付病人全面状况进行评估， 包含病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊 治标准，拟订出经济、合理、有效的治疗方案并见告患者或许其拜托人。 3 、初次上司医师查房应付病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、 诊断方案的适合性进行批准。 4 、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实行危重症急救后。 6 、对应用新的诊断技术的诊断成效。 7 、病情的阶段小结。 8 、出院前的病情评估，包含一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当 天。 五、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊断活动。 记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历中间； 住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采纳专用表格；无专用表格的，在 病程记录中记录，格式以下： 20 年 月 日：患者病情（或许 XX）评估记录主治医师 XXX、住院医师 XXX、 主诊医师 XXX 今天查房后， 采纳 XXX 方法，对患者 XXX 状况进行了评估， 状况以 下： （一）、采纳的评估方式： （二）、评估的分、结论： （三）、处理建议： 记录医师： 上司医师： 六、见告要求： 初次评估结果填写 “病情评估记录表”，以见告患者或拜托人；其余评估 结果的见告填写有关知情赞同书、讲话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症 评估表、手术风险评估表等）见告患者或拜托人。 七、评估时限要求： 一般患者病情综合评估应在 24 小时内达成 , 急诊患者在 1 小时内达成 ,ICU 患者应在 15 分钟达成 , 特别状况除外； 关于急危重症患者推行患者病情评估， 依 据患者病情变化采纳按期评估、随机评估两种形式。以便于实时调整顿疗方案，以保 证患者安全。 八、注意事项： 1 、病人在住院经评估后，本院不可以治疗或治疗成效不可以一定的，应实 时与家眷交流，磋商在本院或许转院治疗，并做好必需的知情见告。 2 、麻醉科手术室推行手术风险评估制度，敌手术科室的病人进行手术风险 评估，要求手术科室在术前小结、术前议论中予以评估，实时调整诊断方案。手 术前推行患者病情评估， 术前主管医师应付病人依照手术风险评估表内容逐项 评估。 3 、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应当对患者的心理 状况作出正确客观的评估， 全面权衡患者的心理状况， 对有可能需要作心理指导 的患者进行登记并作记录，必需时赐予相应的心理增援。 4 、对病人在住院后发生的特别状况的，应实时向上司医生请示，再请科主 任共同再次评估。必需时可申请会诊，再集体评估。 九、督导评论 医务部将按期检查督导 , 并将其作为一项重要的科室医疗质量评论指标，按期