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（津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：401 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 地下层 申请日期 10．3．11 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．3．12 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案的现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．12．27 送样时间 10．3．5 报告时间 10．3．6 混凝土强度等级 28天 C30 3 混凝土试验单编号 HNT1000562 4 拆除时强度 32 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模