医院感染风险管理制度.pdfVIP

1 . 目的：及时发现医院感染高危因素，降低患者与员工医院感染的风险。 2 .范围：全院科室/部门。 3 .定义：医院感染风险管理是指对患者与工作人员，在医院内接受/从事诊疗和其他医疗服务活动过程中， 发生 医院感染的危险因素进行管理。 4 .权责： 4.1 医院感染管理委员会:负责制度的修订、完善。 4. 2 医院感染管理办公室（以下简称院感办）：负责制度的执行与督查。 5. 3 各部门负责人:监督制度落实。 5.作业内容： 5. 1 风险管理流程科室或部门：按照院感办制定的 《科室医院感染管理质量考核标准》对本科室相关感染风险 进 行评估，每月 次。 1 6. 1.2 院感办根据监测数据对重点项目进行风险评估，每季度 1 次。 院感办汇总医院感染预防与控制相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员为全院进行风 险评估，每年 1 次。 5. 2 风险评估要求 各科室（或部门）临床各科室（或部门）医院感染管理小组每月进行 次重点项目、重点环节风险评 5. 2.1 1 估，并将 结果填写 《科室医院感染管理质量考核标准》。 5.2. 1.2 发现医院感染危险因素时，分析原因，做好防范措施。 连续 次或以上异常情况应及时上报院感办，共同确认医院感染风险项目，查找原因，采取 防范措施， 5.2. 1.3 2 必要时呈报医院感染管理委员会审核。 院感办 5. 2. 2.1 负责组织全院医院感染风险管理相关知识培训。 5. 2. 2. 2 每季度根据《科室医院感染管理质量考核标准》，对各科室控制医院感染风险项目情况进行考 核评 价。 5. 2. 2. 3 发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时、应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风 险降至 最低水平。 5. 2. 2. 4 根据科室每月风险评估情况及院感办主动监测收集的数据和信息，每年进行 1 次全院及科室 医院感 染风险评估，确定风险项目的风险等级，修订及完善防控流程，并监督实施改进情况。 5. 2. 2. 5 收集医院感染数据与同级医院及国外数据（美国 CDC）进行比较，以评价我院医院感染控制水 平。 6. 2. 2. 6 每季度将医院感染管理情况分别向医院感染管理委员会、质量管理办公室、分管院长及院长 汇 报。 6 .注意事项：无。 7 .相关文件：无。 8 .流程或表单：无。 院领导批准: 签署日期：2016 年 01 月 15 日