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特种设备作业人员资格复审申请表(总1页)
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特种设备作业人员资格复审申请表
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(近期2寸 正面免冠白 底彩色照 片)
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文化程度
邮政编码
身份证件号
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复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证 期间 作业 经历 及培 训教 育情 况
复审 资料
□《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
自我 承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故:
口未发生过 口发生过
本人声明:以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写 的内容负责。
申请人(签字): 年 月日
注:申请人在网上申请的,填报申请表后打印签字并扫描上传。
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