陕西危险废物及工业固体废物.docx

陕西省危险废物及工业固体废物申报登记表（2018 年度） （危险废物经营单位） 单位名称： (盖章） 法人代码： 填 表 人： 审 核 人： 负 责 人： 联系电话： 填表时间： 陕西省环境保护厅制 —1— 说明： 危险废物经营单位申报登记内容包括： 表 1---企业基本情况表； 表 2---接收危险废物情况表； 表 3---内部利用处置表（表 3.1 和表 3.2）；表 4---委托外单位利用处置表； 表 5---新产生危险废物表。 所有表格格式为示意，可以适当调整栏目大小以便填写；可以在此基础上附加列、行或续新的表格。 填写内容说明，详见所附表 1--表 5 填表说明。 表 1-5 及其附件所填报内容必须真实和完整，并同填表说明装订成册，一式五份，企业自留一份存档，一份交所属地区/县环保局， 一份交地市环保局，两份交省固体废物管理中心备案。 —2— 表 1 危险废物经营单位基本情况表 单位名称/法人名称 单位负责人/法定代表人 住所及邮政编码  省(区、市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 邮政编码： 4 经 4.1 地址 省(区、市) 县(区、市、旗) 地(区、市、州、盟) 乡(镇) 街(村)、门牌号 营 设施 4.2 行政区划代码 东经： 4.3 经纬度 北纬： 度 分 度 分 秒秒 5 经营方式 核准年经营规模：(吨/年) 实际年经营规模：（吨/年） 许可证编号 11 发证日期  7.1 总规模: 8.1 总规模 6 经营单位类别 7.2 其中：利用规模: 8.2 其中：利用规模: 10 发证机关 12 有效期限  7.3 其中：处置规模: 8.3 其中：处置规模:  7.4 其中：贮存规模: 8.4 其中:贮存规模: 制定意外事故的防范措施和应急预案情况 建立危险废物经营情况记录簿情况  演练情况 电 电子联单（份/年）： 纸 子 质  事故发生次数 纸质联单（份/年）： 执行转移联单情况 联 接收量（吨/年）： 联 接收量（吨/年）： 单 转出量（吨/年）： 单 转出量（吨/年）： 总产值(万元) 17 职工总人数 —3— 18 18 联系人： 电话： 传真： 手机： 19 声明：表 1-5 及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： (单位在此盖章) 日期： —4— 表 2 接收危险废物情况报表 1 废 物 1 废 物 2 废物名称 编号 3 废 物 类 别/代码 4 接收量 （吨） 6 废物去向 5 形态 6.1 内部利用 6.2 委托外单 处置数量（吨）位数量（吨） 6.3 截止 2017 年 12 月 底累计贮存数量（吨） 本页小计 合 计 - - —5— 表 3.1 利用处置废物类别报表 表 3 内部利用处置危险废物报表 1 废物编号 1 废物 编号 2 废物名称 3 废物类别/代码 5.1 利用处4 废物描述（危险性和主要化学成分） 置数量 5.2 单 位 6 形 本页小计 合 计 - - - —6— 序号7 利用/处置方式说 明7.1 序号 7 利用/处置方式 说 明 7.1 数量 7.2 单位 序号 代码 代码 7 利用/处置方式 说 明 1 10 2 11 3 12 4 13 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18 合计 合计 注：利用/处置方式：请参照填表说明填写具体的利用/处置方式，如溶剂回收、填埋、焚烧等。医疗废物处置方式 微波消毒等。 —7— 1 废物2 废物名称编号3 废物类别/ 1 废物 2 废物名称 编号 3 废物类别/ 代码 5 委托处置 4 废物描述（危险性和主要化学成分） 数量（吨） 6 形态 7 委托 本页小计 合 计 - - - （根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计） —8— 表 5 危险废物经营单位新产生危险废物报表 1 废物编号： 2 废物名称： 3 废物类别/代码： 4 危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）： 5.1 产生量： 5.2 单位： 6 产生源： 5.3 密度： 6 形态： 7 内部设施处置利用情况 ①7.1 利用处置方式 7.2 数量： 单位： ②7.1 利用处置方式 7.2 数量： 单位： …… 8 提供或委托外单位处置利用情况 序号 8.1 省份 8.2 单位名称 8.3 许可证编号 8.4 利用处置方式 8.5 数量 ① ② ③ …… 9 截止 2017 年 12 月底 累计贮存数量： 吨 注：每一种新产生危险废物填写一张表，有几种新产生危险废物就填写几张表。 —9— 表 1 填表说明： 1-3.填写单位名称/法人名称的相关信息。 经营设施：指危险废物收集、利用处置设施的相关信息。泥浆固化企业填写企业办公地