长春教师资格认定体检专用表.docxVIP

PAGE PAGE 2 姓名 姓 名 单位 性 别 出 生 年 月 民 族 职 业 现住所 既往病史 一寸 正面免冠彩色照片 以上所列各项由申请人本人填写 身 高 厘米 体 重 公斤 胸 围 厘米 外 淋 巴 皮 肤 脊 柱 四 肢 甲状腺 泌 尿 生殖器 科 签字： 内 每分钟 科 签字： 胸部透视 心电 医生签字： 医生签字： 第 号 注：此表须正反面打印 其 他 医意 生见 血 压 毫米汞柱 脉 搏 心脏血 肺 呼 管系统 吸 道 精神及 腹 腔 神 经 脏 器 其 他 医 生 意 见 视 右五 眼 力 左 矫正 右 眼 右 色觉 视力 左 疾 左 听力 听 力 右 左 公尺 公尺 嗅 觉 鼻 疾 官 鼻 咽喉 科 医生意见 B 超 丙氨酸氨 化 基转移酶 (ALT) 验 血常规 口 其他 吃 签字： 医生签字： 医生签字： 医生签字： 检 尿常规 医生签字： 查 主检医师结论 体检医疗单位意见 签名： （盖章） 年 月 日 年 月 日 复审结论 签名： 年 月 日