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教师健康情况登记表
填表时间：2022年 月 日
姓名
性别
出生年月
联系
电话
计划到校到达时间
乘坐的交通工具及
航班/车次
到校前
居住住址
是否
存在
以下
情况
近14天内是否有发热、咳嗽等疑似新冠症状
是? 否?
近14天内从境外/疫情重点防控区或中高风险地区返回
是? 否?
近14天内停留/路过疫情重点防控区或中高风险地区
是? 否?
近14天内接触过确诊病例/疑似病例
是? 否?
近14天内与疑似病患同乘交通工具
是? 否?
家住小区是否有确诊/疑似病例
是? 否?
是否已经接种新冠疫苗
1.已接种第一针（ ） 2.已接种第二针（ ） 3.已完成全部接种（ ）
其他情况说明
本人承诺，以上所填信息属实，近一个月以来身体无疑似传染病症状，未感染新冠肺炎等传染性疾病，到校后将加强自我健康状况监测，除必要的工作和生活外不外出、不聚餐、不聚集。 特此承诺，如不属实本人愿意承担相应法律责任。 承诺人： 日 期：
说明：1.表格可填写电子版后打印，但承诺人处请亲笔签名。2.教职工需在到校前3天将填写完成的《教师健康情况登记表》交至学校人事处（西校区行政楼309室）备案。
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