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最新：小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识(2023版) 小肠梗阻是腹部外科常见的急腹症,常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀 和肛门停止排气排粪。病情变化快，鉴别诊断 困难，如诊治延误或不当， 则后果严重［1］。20世纪以 来，随着医学影像学技术的发展,特别是高分 辨率螺旋CT等辅助检查 备的升级,小肠梗阻术前诊断的准确率明显提 高。重症监护和小肠减压等技术，以及抗生素和生长抑素等药物的应用， 使小肠梗阻导致的病死率大幅降低。在当前专科细分的趋势下,临床上仍 然存在诊疗策略不适当和过度依赖影像诊断的问题。在中华医学会肠外肠 内营养学分会和中国国际医疗保健促进交流会加速康复夕卜科分会的倡议 下，我国本领域的专家组成编审委员会，专家们结合当前关于小肠梗阻的 诊断与治疗的新循证医学证据，聚焦当前诊疗领域的难点及争议点,遴选 出本共识拟解决的关键问题,并制定小肠梗阻的诊断与治疗综合策略。 依据临床指南研究与评估系统口 ( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation n z AGREED )制定条目进行撰写。依据循证 医学证据质量和推荐强度，按照推荐意见分级的评估、制订及评价(the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation , GRADE )对证据质量和推荐意见进行分级，证据质量等级分 为 〃A、B、C、D〃4级，推荐强度分为 〃强推荐 〃和 〃弱推荐 级，见表1［2］。 一、小肠梗阻的诊断 推荐意见1 :明确小肠梗阻的分类是诊断与治疗的基础（证据质量： A,推荐强度：强） 小肠梗阻分类方式主要有病因、血液循环障碍与否、梗阻程度和梗阻 部位4种分类方式。 依据病因，可将小肠梗阻分为机械性小肠梗阻、动力性（麻痹性）小 肠梗阻、血运性小肠梗阻和不明原因的小肠假性梗阻4类。机械性小肠梗 阻的病因又可归纳为肠壁因素（肿瘤、炎性肠病、憩室和放射性肠损伤引 起的肠管狭窄）、肠腔外因素（肠粘连、疝和肿瘤）及肠腔内病变（异物 或粪石等）3类。 腹部手术后的粘连是小肠梗阻的首位病因，占65%~75% [3];急腹 症患者中有20%为粘连性小肠梗阻[4・5]。动力性小肠梗阻的病因 包括神 经源性疾病、代谢性疾病、药物中毒和感染性疾病。依据是否存在血液循 环障碍，可将小肠梗阻分为单纯性小肠梗阻和绞窄性小肠梗阻。依据梗阻 程度和梗阻部位，肠梗阻可分为完全性和不完全性小肠梗阻、高位和低位 小肠梗阻。不明原因的小肠假性梗阻是一类慢性疾病，表现为反复发作的、 以腹胀为主的肠梗阻症状，可 伴有腹部绞痛、呕吐、腹泻甚至脂肪泻,体 检时肠鸣音减弱。 推荐意见2 :详细病史询问和体格检查是小肠梗阻初步诊断的临床依 据（证据质量：A ,推荐强度：强） 高质量的病史采集和体格检查，仍是肠梗阻规范化诊疗的重要环节； 结合简单的实验室检验和影像学检查，可以在第一时间做出基本判断，提 高诊断的及时性和准确率，同时降低对特殊检查的依赖性。 推荐意见3必要的实验室检查对小肠梗阻的诊断有重要参考价值（证 据质量：C ,推荐强度:强） S5出的实验室检查 包括血细胞计数、C-反应蛋白（CRP ）、肝肾功能、 电解质和血气分析，以评估水电解质酸碱平衡紊乱和急性肝肾损伤的程 度，CRP75 g/L和白细胞计数10x 109/L提示腹膜炎可能，但灵敏度 和特异度相对有限［6-7］。 推荐意见4 :血D•乳酸盐和脂 酸结合蛋白作为判断急性肠损伤的指 标，对排除肠绞窄有重要价值（证据质量：C,推荐强度：弱） D-乳酸盐是L-乳酸盐（机体代谢产物）的同分异构体，由肠道细菌代 谢或裂解产生，哺乳动物血液浓度相对稳定，可因肠道通透性增强而穿过 肠屏障进入血液，其浓度改变具有相对的肠道特异度［8］。肠道通透性发生 改变即可引起血液中D-乳酸盐浓度变化，而其他生化指标则需待组织受 损、细胞破裂将其释放后，才能引起血液浓度变化。 肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein JFABP ） 是胃肠道特异蛋白，由131个氨基酸残基组成,在小肠绒毛细胞顶端表达 最为丰富。正常情况下，夕卜周血中检测不到IFABP ,肠道缺血最先累及