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肺手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述对于胸部X线片和CT明确显示的肺部结节或肿块，未能获取细胞或病理学诊断，但临床诊断高度疑为癌或癌的可能性较良性病变大时，应采取积极态度，进行手术探查。术中可根据肉眼观察和肿块组织快速冰冻活检效果抉择手术术式。I、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌证者皆可采用手术治疗。部分ⅢB期或IV期的晚期患者，在某些特别情况下，如伴有严重阻塞性肺炎高热不退，抗炎治疗无效时；产生大咯血有生命危险时；发现肺部病变时或同时发现单发的脑转移瘤或肾上腺转移瘤，亦可慎重考虑实施手术治疗，否则应以非手术治疗为主的综合治疗为宜。手术选择应遵循两个原则：最大限度切除病灶组织；最大限度保留健康肺组织。手术方式包括以下几种。 （1）局部切除术：指楔形癌块切除和肺段切除，即对于良性病变或体积很小的原发癌，年老体弱肺功效差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑。自发性气胸等手术可考虑肺大疱缝扎术或肺叶楔形切除术。 （2）肺叶切除术：孤立性周围型局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。 （3）袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。 （4）全肺切除：病变广泛，上述术式不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。 （5）隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时可做隆突切除重建术或袖式全肺切除，手术时力争保留一叶肺。 2.其他手术技术胸腔镜肺切除术：近10年来国内外开展胸腔镜切除，创伤小、恢复快。可在胸腔镜下行肺叶切除、全肺切除、肺部分切除术等，同时还可行纵隔淋巴结清扫。 3.通常的诊断肺癌、肺支气管良性肿瘤、肺大疱（包括破裂引起的自发性气胸）、支气管扩张症等。 4.手术规程见表 开胸肺手术 胸腔镜下肺手术 体位 侧卧位 侧卧位 切口 经肋间切口 经肋间切口 特殊器械 开胸器、电刀 小开胸器、电刀、胸腔镜设备 特殊注意事项 胸腔打开时，患者应无自主呼吸，否则易引起纵隔摆动等 胸腔打开时，患者应无自主呼吸，否则易引起纵隔摆动等 手术时间 1～3h（不超过5h） 2～4h 估计失血量 500～800ml 500ml 术后护理 放置胸腔闭式引流管 放置胸腔闭式引流管 病死率 2%～3% 2%～3% 发病率 术中低血压 术中出血 术中心律失常 低氧和（或）二氧化碳潴留 术中低血压 术中出血 术中心律失常 低氧和（或）二氧化碳潴 留 疼痛评分 8分 4分 （二）患病人群特征 1.亚洲地区肺癌的发病率男性为32.4/10万，在所有男性肿瘤的发病率中占第一位，女性为22.3/10万。我国肺癌的年龄标准化死亡率以每年1%～5%的速度逐年增长，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。 2.发病年龄亦有年轻化趋势，目前肺癌高峰发病年龄为51-60岁。 3.我国男女比例为（2.1～2.3）：1，但近年来由于部分地区女性肺癌发病增长速度高于男性，男女性别比已出现下降趋势。在很多地区，肺癌已成为女性发病和死亡第一的恶性肿瘤。 4.自发性气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。 （三）麻醉要点 1.术前准备麻醉前评估肺功能不仅为了估计麻醉的风险，预计患者对麻醉中呼吸功能的耐力，特别是单肺通气的耐力或全肺切除后的耐力，更要防止术后肺部并发症进行必要的准备。 （1）临床体征评估：吸烟史，有无呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀或杵状指，有无运动后气短或大量咳痰等。如肺部听诊有哮鸣音，应先给支气管解痉治疗。 （2）肺功能测定，尤以用力肺活量和最大自主通气量最有意义。 ①用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）也称时间肺活量，是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力。正常人3s内可将肺活量全部呼出，第1s、第2s、第3s所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83%、96%、99%。FEV?正常值：男性为3179±117ml、女性为2314±48ml，FEV?/FVC正常为＞80%。 ②最大自主通气量（maximalvoluntaryventila-tion，MVV）指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量。若设定单位时间为1min，亦称为最大分钟通气量。MVV是一项简单而实用的负荷试验，用以了解肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，MVV及其相应指标通气储量（%）常用于胸腹部手术前肺功能的评价。通气