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2016 年不良事件原因分析图
图 1 用药错误原因分析鱼骨图
人 （ 护
人 （ 护
环
加床与病房内的床号共用呼叫器护理人力资源不足
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范
护士违反操作规程
薄弱环节督导不到位
未严格执行查对制度
相关流程不完善
用 药 错
操作流程不熟练
身份识别不完善
2
患者发生跌倒原因分析鱼骨图
法
机
未做好住院宣教未告知患者外出注意事项
未做好住院宣教
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未及时评估患者的跌倒风险
发 生 跌当班护士未及时清点病人
发 生 跌
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图 3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施
发 生 压
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
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