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电子版表格式住院病历 门诊号＿＿ 住院号＿＿ 一般项目 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 出生地 工作单位 现住址 电话 入院日期 年 月 日 记录日期 年 月 日 病史叙述者 可靠程度 主诉 现病史 既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 过敏原 临床表现 外伤史 手术史 系统回顾(有打?无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 循环系统 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 高血压 消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 造血系统 乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 代谢及内分泌系统 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约 年 平均 支/日 戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 ml/日 其它 婚姻史 结婚年龄 配偶健康状况 月经及生育史 初潮 每次持续时间(天) 周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄) 经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病) 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 生命体征 体温 ?C 脉搏 次/分 呼吸 /分 血压 / mmHg 体重 kg 一般状况 发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质 面容 无病容 急性 慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位 自主 被动 强迫（） 步态 正常 不正常（） 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有 (类型及分布 ) 皮下出血 无 有(类型及分布 ) 毛发分布 正常 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有 (部位及程度 ) 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他: 淋巴结 全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特征 ) 头部 头颅 大小: 正常 大 小 畸型 无 有 (尖颅 方颅 变形颅) 其他异常 压痛 包块 凹陷(部位 ) 眼 眉毛稀疏（无 有） 脱落（无 有） 倒睫 有 无 眼睑 正常 水肿 下垂 结膜 正常 充血 水肿 出血 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 ) 巩膜 无黄染 黄染 角膜 正常 异常(左 右 ) 瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm , 右 cm 对光反射 正常 迟钝 (左 右 ) 消失 (左 右 ) 近视力 视力表 阅读视力 （左 右 ） 其他 耳 耳廓 正常 畸型 耳前瘘管 其他 (左 右 ) 外耳道分泌物 无 有(左 右 性质 ) 乳突压痛 无 有(左 右 ) 听力粗试障碍 无 有 (左 右 ) 鼻 外形 正常 异常( ) 其他异常 无 有 （鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 (部位 ) 口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜: 正常 异常（苍白 出血点) 腮腺导管开口 正常 异常 (肿胀 分泌物 ) 舌 正常 异常 (舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜) 齿龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列 齐 缺齿 龋齿 义齿 扁桃体 无肿大 肿大（左 右 脓性分泌物） 咽 （无充血 充血 淋巴滤泡增生） 声音 正常 嘶哑 颈部 抵抗感 无 有 气管 正中 偏移(向左 向右 ) 颈静脉 正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征 阴 阳 颈动脉搏动 正常 增强 减弱 (左 右 ) 甲状腺 正常 肿大 （左 度 右 度） 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音 胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷(左 右 ) 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房 正常对称 异常 左 右 (男乳化 包块 压痛 乳头分泌物) 肺 视诊 呼吸运动 正常 异常: 左 右 (增强 减弱) 肋间隙 正常 增宽 变窄 (部位 ) 触