心理问题学生家长知情同意书.docxVIP

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心理问题学生家长知情同意书 尊敬的家长: 根据学校的要求,我们需要请您在下方选择同意或不同意的选项,以便您的孩子能够获得心理辅导服务。请您认真阅读以下内容: 我了解并同意以下条款: 1. 学生将接受专业心理辅导师的个体或小组心理辅导服务。 2. 学生的参与是自愿的,他们可以随时选择终止辅导服务。 3. 辅导师将严格遵守保密原则,除非学生本人出现自杀、自残、滥用药物或他人生命安全受到威胁时,否则不会向第三方透露任何个人信息。 4. 心理辅导师将根据学生的需求制定个性化的辅导计划,并根据需要向学生提供必要的咨询和指导。 5. 学生的心理辅导记录将被妥善保存,并不会影响其学业或其他学校事务。 6. 家长可以随时联系辅导师了解子女的进展情况,并与辅导师进行沟通。 7. 家长同意支付相关心理辅导服务的费用。 请选择下面的选项,来表明您是否同意您的孩子接受心理辅导服务: 1. 我同意,并确认以上内容。 2. 我不同意,我不希望我的孩子接受心理辅导服务。 请在下方签字确认: 家长姓名:________________________ 日期:___________________________

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