进入有限空间危险作业审批表.pdfVIP

进入有限空间危险作业审批表 编号 作业单位 所属单位 设施名称 主要危险 因素 作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 氧含 可燃气 有毒有害气体或粉尘浓度 采样分析 检测项目 检测人员 量 体浓度 数据 检测结果 检测时间 作业开工 年 月 日 时 分 时间 确认安全措施符合要求（签名） 序号 主要安全措施 作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 施工负责人意见： 安全部门负责人意见： 签名： 时间： 签名： 时间： 作业完工 现场完工负责人签名： 确认人和 年 月 日 时 分 完工时间 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理 部门存档时间至少一年。