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执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
姓 名
性别
出生日期
民族
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毕业学校
学历
冠正面相片
身份证号码
工作单位
通迅地址
邮政编码
联系电话
执业（助理）医师资格类别：□临床 □口腔 □公共卫生 □中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
申请人签名：
年
月
日
单位初审意见：
县级卫生行政部门意见：
地市卫生行政部门意见：
负责人签名：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
省级卫生厅医师资格认定（审核）部门意见：
年 月 日
注：提交材料：遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、近期小二寸免冠相片2 张、已注册人员需提供《医师执业证书》复印件。
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