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精品文档 精品文档 . . 个人健康信息调查表 知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口 壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离 异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大 专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人 员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退 休 口家务 口其他 8.通讯地 址 9.联 系电话 二、目前健康状况 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下 降 口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口 测过 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是 慢性生活方式疾病史 口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥胖 口冠心 病 口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 口下肢动脉闭 塞 口多囊卵巢综合征 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口 口口 口 口 母 亲 口 口 口 口 口口 口 口 三、膳食与运动1.膳食结构 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 平均每天吃蔬菜： 口≥8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口＜2 两 平均每天吃水果： 口≥5 两 口 3－4 两 口≤2 两 口不吃 平均每天吃鸡蛋： 口≥3 个 口 2 个 口 1 个 口＜1 个 平均每天吃鱼和肉： 口≥8 两 口 5-7 两 口2-4 两 口≤1 两 每人每月植物油消费量：口＞4 斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口＜2 斤 每人每月食盐消费量： 口≥8 两 口 6-7 两 口 4-5 两 口＜4 两 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 您通常一日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 体力活动及锻炼 工作或日常生活中(8 小时)坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 近距离(3 公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口≤10 口 11-30 口 31-60 口＞60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 太极拳 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或 口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 您平均每周锻炼的次数？ 口≤2 次 口 3-4 次 口≥5 次 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口 21-40 口 41-60 口 ＞60 四、行为习惯 吸烟情况 有无被动吸烟？ 少 口从无 是否吸烟： 吸 口已戒 口经常 口否 口偶尔 口是 口很 口偶 每日吸烟支数： 以上 吸烟年数： 11 年以上 口 1-5 支 口 1 年内 口 6-10 支 口 1-5 年 口 11-20 支 口 6-10 年 口 20 支 口 饮酒情况 是否经常饮酒： 少 口已戒 主要饮酒种类： 酒 口其他 每日平均饮酒量 口 是 口白酒 口否口啤酒 ml/日 口很口果 精神和睡眠情况 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有 此感觉 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有 此感觉 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是 口否 3.4 睡眠状况： 般 口很差 口良好 口差 口一 3.5 睡眠时间： 口＜6 小时 口 6-8 小时 口 9-10 小时 口＞10 小时 3.6 经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔 口很少 口无 五、体格检查1.一般检 查 2. 实验室检查 身高（c ｍ） 总胆固醇 （mmol/L） 体重 （kg） 甘油三 酯（mmol/L） 腰围 （cm） 高密度 脂蛋白（mmol/L） 血压 （mmHg） 低密度脂 蛋白（mmol/L） （mmol/L） （%） 3.其他检查 空腹血糖（mmol/L）  餐后 2 小时血糖糖化血红蛋白 B 超脂肪肝：口无 口轻度 口中度 口重度六、病史及用药情况 记录日 期 年 月 日