风险评估与护理指导.docxVIP

梁山县人民医院住院患者VTE风险评估与护理指导建议 静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊和高病死率，愈来愈惹起临 床宽泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中以后位列第三的心血管疾病， 给人类健康带来 了严重的威迫。规范VTE的风险评估、办理流程、预防及护理举措等标准对 VTE的诊疗、 防治及转归起着重点的作用。 一、定义及有关观点 （一）静脉血栓栓塞症 是指血液在静脉内不正常的凝固，使血管 完整或不完整堵塞，属静脉回流阻碍性疾病。 VTE包含深静脉血栓形成 （DVT）和肺动脉 血栓栓塞症（PTE），二者互相关系，是 VTE在不一样部位和不一样阶段的两种临床表现形 式。 （二）深静脉血栓形成 （DVT） 血液在深静脉内不正常凝固惹起的静脉回流阻碍性疾病， 可发生于浑身各部位，常见于下肢深静脉。 （三）肺动脉血栓栓塞症 （PTE）指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉骨干或其分 支致使的肺循环和呼吸功能阻碍，是致使住院患者死亡的重要原由之一。 二、评估工具及风险分级 Caprini风险评估计表：2005 版Caprini 风险评估计表应用于全部住院患者， 包含一般情 况、体质指数、VTE病史等39 个危险要素，按不一样要素对VTE 风险的影响不一样，危险因 素分别赋值，每个危险要素的评分 1～5分。按总得分状况分为 4 组，低危 1分，中危2 分，高危3～4分，极高危≥5分。此中，如存在 5分项危险要素，直接定为极高危，无 需再进一步评估。依据 2005 版Caprini风险评估计表，拟订了我院 VTE风险评估单（见 附件一） 三、评估与记录 （一）评估机遇 1.新住院患者2h内达成评估与记录，住院行急症手术患者返回后 达成评估，遇急救等状况可延伸至 6小时内达成记录。 2.低风险患者每周评估一次。 3.中度风险患者起码每周评估 2 次。 4.高风险及以上患者原则上每天评估，起码三天评估一次。 5.患者出现病情变化，如手术、临盆、病情恶化等随时评估。 6.出院时评估。 （二）记录 护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并署名。 四、VTE的护理管理流程 达成患者VTE风险评估后，护士依照护理管理流程 （见附件二）对不一样风险等级患者采纳 针对性的办理举措。 （一）低危患者：尽早活动，健康宣教，能够进行物理预防。 （二）中危及以上患者： 向医生报告评估状况，关注患者 D-二聚 体、深静脉彩超，遵医嘱赐予基础预防、物理预防、药物预防。 （三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱赐予相应办理。 五、预防备理举措 （一）警告表记：评估高危或极高危患者在床边或其余醒目地点搁置 VTE 高风险警告表记。 （二）环境：保持病室寂静、整齐，空气清爽，使患者保持优秀的 精神状态。 （三）基础预防 1.术中和术后适量补液、饮水、防止脱水； 2.抬高患肢：抬高低肢20～30°（略高于心脏水平），严禁腘窝及 小腿下独自垫枕； 3.改良生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂； 4.规范静脉穿刺技术，尽量防止深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液； 5.初期活动，尽早下床； 1）被动运动关于因疾病原由或手术要求等双下肢不可以自主活动 的患者赐予按摩比目鱼肌、腓肠肌并赐予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口， 从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次,6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒 *10～30次/组，起码8组/日。 （2）主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消逝后，指导患者主动踝 泵运动（使劲、最大限度、频频地屈伸踝关节），10秒*10～30次/组，起码8组/日；如 病情允同意做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增添膈肌运 动，促使血液回流。 （四）物理预防 遵医嘱为患者使用间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加快血液回流，防备血液瘀滞。从 足、小腿、大腿序贯加压，使血流增添200%-240%，频次为30分钟/次，2～4次/日。物理预防的禁忌症：充血性心力弱竭、肺水肿、下肢严重水肿、下 肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部状况异样（如 皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其余缺血性血管病变及下肢严重畸形。 （五）药物预防 遵医嘱赐予抗凝药物，增强用药护理。对有出血风险的患者应评估预防下肢深静脉血栓形成与增添出血风险的利害。 六、健康宣教 （一）基本宣教：戒烟戒酒，适合喝茶，保证充分的液体入量；每周泡澡1次，每次20 分钟，水温以舒坦为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防备患者血栓凝集； （二）饮食指导：饮食宜平淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食品。指导患者多食富含饮食纤 维的新鲜蔬菜和水果，保持大便畅达； （三）活动指导：增强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比