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护理电子病历管理制 度 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 护理电子病历管理制度 护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规 范》和《电子病历基本规范》的规定。 一、护理电子病历使用安全 1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历 录入。 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记 录系统可自动签名，护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完 毕即时提交，方便保存和避免误删。 4、体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方 为有效。护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长；护 理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护 士。审核签名必须在一周内完成。 5、如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记 录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录 内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续 写。 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人 工号密码，避免泄露。 二、护理电子病历中各类记录单使用规范 1、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主，调取首页 模块，填写时配有备用选项供选择。除Braden压疮风险评分、跌 倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。专科情况、护 理措施各病区可维护护理知识库进行调取，根据患者实际情况修改 有关内容。如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改， 避免盲目复制。 2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入 量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42℃以 上，体温不升图章显示在35℃处，其他图章均显示在40—42℃之 间，疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。其他栏可以 根据各病区情况填写相关内容。 3、一般护理记录单：采用表格式书写，常用项目备有选项元 素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价 的模式书写。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模 块。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发 生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事 件发生的时间。 4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。有病情变化随 时记录，每班至少评估一次。需记录出入量时：加入多种药物的在 入量项目栏输入如“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具 体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏；药物单一的在项目栏录 入如“5%GS^VitC2.0”，量的栏目录入“500^10”；也可从医嘱写回 到项目栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是ml， 对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。总计时间 设定为“7时”，小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误 或有空格，系统将不能进行数量累计。 4、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如生命体征监 测单、血糖监测单、产程记录单等。 5、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输 入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。 三、转床、转科护理单使用规范 1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏上显 示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床→12床”。 2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名 处签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录 单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。 四、护理电子病历质控规范 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除