急性胰腺炎问诊模板 .pdf

急性胰腺炎问诊模板 一、xxxx 观察室 8 床 xxxx ，男， 四十岁 诊断急性胰腺炎。 病人因进食油腻食物后上腹部疼痛 4 小时伴频繁呕吐入急诊就医。 查体：T36.8 Ｃ，P 90 次/分，R 22 次/分，BP110/80mmhg 无黄疸、腹泻等。腹背部皮肤无出血点及瘀斑。上腹部压痛，以左上腹明显，肝区无 叩击痛，肝浊音界无所小，腹部移动性浊音阳性。肠鸣音弱，余无异常。 实验室检查： ①血淀粉酶、尿淀粉酶升高 ②白细胞数量轻度增高 ③血钙降低，血糖升高 ④肾功能、 心电图、胸片无异常，腹部平片未发现腹腔游离气体，无气液平面 ⑤腹部 B 超提示胆囊壁 光滑 ，囊内无异常回声 ，胆总管不扩张 ，胰腺肿大 ，轮廓不规则 ，胰腺周围有不规则液性 暗区 ⑥腹部 CT 检查胰腺体积明显增大 ，密度下降，胰周和左肩旁间隙大量积液，肝周围 有弧形低密度腹水。 二、护士 A ：主要治疗措施 禁饮禁食 胃肠减压 33%硫酸镁 20ml 胃管注入 Q2h 导泻 奥曲肽 0.2g 皮下注射 Q8h 抑制胰液分泌 拉氧头孢 2.0 bid 和奥硝唑 0.5g bid 抗感染 泮托拉唑抑制胃酸分泌 ， 补液 3700-4000 ml/日。 吸氧 1-2 升/分 心电监护 三、护士 B ：护理问题 舒适的改变-疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 恐惧 与疼 痛剧烈及病情进展急骤有关 有体液不足的危险 与禁食 胃肠减压 导泻有关 潜在并发症 急性肾功衰、心力衰竭、DIC、败血症、ARDS 知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防的知 识 四、护士 C ：护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失 保持体液平衡，表现为尿量 30ml/h ，皮肤弹性好，生命体 征正常 护患沟通有效，病人情绪稳定，能积极主动地配合治疗 病人掌握相关疾病知识 五、专业护士：具体护理措施 休息与体位 绝对卧床休息 ，协助病人取舒适卧位（弯腰、屈膝半侧卧位或半坐卧位） ? 做好晨、晚间护理。注意保持病人口腔、鼻腔、皮肤及肛周皮肤清洁及完整性。病人感 觉舒适。向病人反复告知禁饮禁食、胃肠减压的目的和重要性，妥善固定，维持其管 道的有效性。做好引流管的护理。准确、及时的遵医嘱用药。准确记录出入量，做好护理 记录 ，按要求定时巡视病房 ，及时了解病情变化。 ? 心理护理 六、评价 一周后 患者无腹痛、腹胀 ，无恶心、呕吐 ，大便 3-4 次 ，每次约 150ml ，质稀。查 体: 全腹无肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣活跃 。复查血常规 ：WBC12.05*10^9/L NE% 59. % 血淀粉酶为 107U/L ，尿淀粉酶为 1112U/L ，血糖 ：5.5mmol/l 血脂 ：总胆固醇 ：6.27mmol/L ， 甘油三酯：3.1mmol/L ，停奥曲肽及胃肠减压、硫酸镁胃管注入改为口服，进半流质饮食， 少量多餐，避免高脂高糖饮食。 留观十一天后复查：病员无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，发热，无咳嗽、咳痰，大小 便正常。查体:皮肤巩膜轻度黄染，腹丰满，全腹无肌紧张、无明显压痛及反跳痛，肠鸣活 跃。血淀粉酶：102U/L,尿淀粉酶：1050U/L 病人不能耐受半流质饮食，自动离院，瞩其注意饮食调节，低脂饮食。定期门诊随访 复查 七、大家讨论 为何需要禁食、胃肠减压? 胃肠减压是利用负压吸引和虹吸的原理 ，将 胃管自口腔或鼻腔插入，通过 胃管将积聚 于 胃肠道的气体及液体吸出 ，减压。