一季度安全事故案例.docx

2 独山子石化分公司“9.12”事故 设计存在严峻错误 操作人员无辜遇难一、事故经过 独山子石化分公司乙烯装置自 2023 年 9 月 12 日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，推断 10-K-201 四段出口放火炬仪表调整掌握阀〔PV12023〕 可能有内漏。2023 年 10 月 2 日下午 16 时 30 分至 17 时 15 分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为 PV12023 确有内漏。下午 17 时 40 分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间 2 名仪表工，到压缩机房外平台调试 PV12023 仪表调整阀。值班主任和