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企业负责人员和质量管理人员情况表 序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写 的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用 A4 型 纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 零售 企业经济性质 个体 经营 范围开办 时间 职工 人数 上年销售额 (万元) 法定代表人 职务 （企业负责人） 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 质量管理部门 职务 负责人 执业药师 或技术职称 执业药师或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 企 业 基 本 情 况 12 个月内有无经销假劣药品的问题 审 栏 县级药品说监明督及管审理查部结门果初 经销假劣药品问题 的 审查意 审查意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 检查时间 检查组成员 检查结论 场 检 自： 年 组长： 查情 况 至： 月 月 日 组员： 日 认证机构审核意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公 示 自： 年 月 日 情 况 至： 年 月 日 公示形式 公示结果 市级 药 药 监 部 门 审 批 意 审批： 年 月 日 见 GSP 认证申报资料初审表 审 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施 GSP 情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 《药品经营质量管理规范》认证流程表 申报企业名称 企业经营方式 □批 发 □零售连锁 □零 售 企业规模 □大 型 □中 型 □小 型 其它需要 说明的情况 企业联系人 县局签收企业确认 初审意见市局受理 电 办公室话 手机 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 （签章） 年 月 日 签字： 年 月 日 形式审查 形式审查 签字： 年 认证办公室签收 签字： 年 月 月 日 日 技术审查 现场检查安排 现场检查小结 审查结果 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日