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压力性损伤分期及伤口的评估与处理;;压力性损伤的定义及分期;压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物体有关。;1期压力性损伤:皮肤完整,局部出现指压不变白的红斑。
注:皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变,它们可能提示深部组织压力性损伤。
;2期压力性损伤:部分皮层缺损伴真皮层外露。
注:创基是有活性的、粉色或红色、湿润,也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂 肪及深部组织 没有外露,也没有肉芽组织、 腐肉或焦痂。;3期压力性损伤:全层皮肤缺损。
注:皮肤全层缺损,脂肪组织外露,通常可见肉芽组织或创缘内卷,局部也可有腐肉和(或)焦痂。;4期压力性损伤:全层皮肤和组织缺损。
注:指全层皮肤和组织缺损形成的溃疡, 伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露, 局部也可有腐肉和(或)焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙 和(或)窦道。;不可分期的压力性损伤:损伤程度不明的全层皮肤和组织缺损。
注:指虽然有全层皮肤和组织缺损,但是由于局部有腐肉和(或)焦痂覆盖,缺损程度难以确定,如果去除了腐肉和(或)焦痂,就能明确是3期或是4期压力性损伤。;深部组织压力性损伤:持续指压不变白的深红色、 栗色或紫色。
注:是指皮肤完整或不完整,局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色,或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。;医疗器械相关性压力性损伤
是病因学描述,它是由于使用了诊断或治疗的相关器械所致,其外观表现和医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用上述分期系统进行分类。
;伤口的局部评估及处理原则;伤口:是正常皮肤在外界各种致伤因子作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失,皮肤的正常功能受损。;;;将伤口分为三个明显不同且相互联系的区域:伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤。是一种整体伤口评估框架,以一种直观的方式评估和管理伤口的所有区域。;伤口基底部颜色:黑、黄、红、粉
黑期:组织坏死??,缺乏血液供应,干硬痂覆盖;
黄期:炎性渗出期,坏死残留物以黄色分泌物和脱落坏死组织为主;
红期:肉芽组织增生期,填充缺损,丰富的血供,是手术的理想时期;
粉期:上皮化期,肉芽组织基本填满,上皮爬行;
伤口内各种组织比例可用25%、50%、75%、100%来表示。;无渗出:24h 更换的纱布干燥
少量渗出:<5ml/24h,每天更换1块纱布
中量渗出:5-10ml/24h每天至少需要1块纱布,但不超过3块
大量渗出: >10ml/24h,每天需要3块或更多纱布;伤口培养时的注意要点:在使用抗生素之前进行培养;伤口需用无菌盐水冲洗干净及擦干,目的是移走表面细菌、脓液、异物,不可取用脓液作为标本,应取较深组织的渗液;以棉棒旋转不同部位处取样,棉棒不可碰到周围皮肤。;伤口边缘常见的问题包括:浸渍、脱水、潜行、卷边; 伤口周围皮肤问题(伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料下面的所有皮肤)很常见,可能会延迟愈合,引起疼痛和不适,扩大伤口,对患者生活质量产生不良影响。
渗出液量是增加伤口周围皮肤损伤风险的危险因素。接触更多渗出液会减弱皮肤屏障功能,增加皮肤破损和浸渍的风险,这可能会使患者更容易出现接触性皮炎。红斑和肿胀还表明可能出现感染。; T;一例压力性损伤患者的伤口护理;姓名:刘某某 性别:女 年龄:81岁
诊断:发热待查
既往史:急性脑梗死,遗留肢体活动不利
;2023.6.21(入院时)伤口局部评估 ;;;;请各位老师批评指正
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