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PAGE 3 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成） 门诊号/患者ID号 门诊号/患者ID号： 是否住院：□ 是□ 否 住院号： 是否复诊：□ 是 □ 否 姓 名*： 性别*：□男□ 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 （年龄岁/天） 联系方式*： 病人属于*：□ 本县区 □ 本市其它县区 □ 本省其它城市□ 外省□ 港澳台□ 外籍 现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细） 患者职业*：□ 散居儿童□托幼儿童□学生□农民民工商业服务□餐饮食品业□工人□医务人员 □ 干部职员 □离退人员 □ 教师家务及待业 □ 牧民渔民其他 □不详 发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系