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四逆散辨治脾胃疾病 四逆散最初是根据“伤寒论”治疗少阴病阳郁不伸展而设计的。后人将四逆散作为调肝健脾、解少阳的药物，并粉碎柴胡、舒肝散、逍遥散和血府逐瘀汤等著名方剂。笔者喜用四逆散治疗脾胃疾病, 兹将个人认识与体会总结如下。 1 四逆散治疗脾胃疾病的理论依据 1.1 “四逆散”即“少阴病”“大证” 《伤寒论·少阴病》:“少阴病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之。”历代医家对其病机的认识主要有三:一者认为是邪由阳经传入少阴, 阳气内郁, 枢机不利所致。成无己认为“伤寒邪在三阳, 则手足必热;传到太阴, 手足必温;至少阴则邪热渐深, 故四肢逆而不温也”, “四逆散以散传阴之热也”。吴昆曰:“此阳邪传至少阴, 里有结热, 则阳气不能交接于四末, 故四逆而不温。”柯韵伯亦认为本证“四逆皆少阴枢机无主, 升降不利所致”。二者认为四逆散证不属于少阴病而是少阴类证, 其病机为气机阻滞, 阳气内郁, 不能达于四末。张锡驹认为:“凡少阴病四逆, 俱属阳气虚寒, 然亦有阳气内郁不得外达而四逆者。”张志聪亦认为:“本篇凡论四逆皆主生阳不升, 谷神内脱, 此言少阴四逆不必尽属阳虚, 亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证, 所以结四逆之义也。”李中梓谓此证“乃阴中涵阳之证。此惟气不宣通, 乃为逆冷”。三者认为四逆散证属于少阳病。刘世桢将其纳入少阳篇内, 将四逆散改为柴胡芍药枳实甘草汤, 提出了“少阳病, 气上逆, 今胁下痛, 痛甚则呕逆, 此为胆不降也”的看法。汪苓友亦认为:“此方虽云治少阴, 实阳明少阳药也。” 笔者认为四逆散证出自少阴病篇, 但不是少阴病, 也不是少阳病、厥阴病。少阳为病, “口苦, 咽干, 目眩”、“往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕”最能揭示少阳受邪、胆气郁结、三焦失枢的病机, 仍然属于里实热证, 但实中有虚, 虚实相因。“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐”, 言少阴心肾两虚, 阴阳气血不足为其病机, 特别是肾阳虚为主;少阴病篇内容, 无论是少阴虚寒还是虚热证, 皆突出一个“虚”字, 故四逆散证不属少阴病并不难理解。“厥阴之为病, 消渴, 气上冲心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔”, 肝属厥阴之脏, 所以厥阴病篇以肝失滋养, 肝火上逆和肝失疏泄所引起的胃虚食滞作为辨证提纲, 突出了厥阴病因虚致实、虚实相因、寒热错杂的病机, 而厥阴病的寒热错杂证, 是少阴转属厥阴才能见到的。 少阳病、少阴病、厥阴病的提纲证都不能概括四逆散证, 仲师将其置于少阴病篇完全是辨证的需要。第314、315、317条皆有严重的肢厥, 紧接着在第318条亦以四肢厥冷 (以“少阴病, 四逆……四逆散主之”可据) 为临床主要特征, 盖两者均以“四肢厥冷”为共见之主证, 其机理皆因阳不达四末。但前者为阳气衰微、阴寒大盛所致, 为少阴亡阳之危急重症;后者属阳气内郁于里, 以致阳不达四末, 证属实证、热证。由是, 临证“四逆”之辨, 首辨寒、热, 方不误治。上述条文序码的排列是张仲景惯用的书写文法, 又称仲景文法, 是为了突出《伤寒论》的核心内容与精髓——“辨证论治”, 又是张仲景惯用的“知常达变”辩证思维。第314、315、317条的肢厥在少阴病为常, 在第318条的肢厥便是常中之变了。此类文法在《伤寒论》中处处可见, 如阳明病第243条吴茱萸汤证, 同样是排列在第238、239、240、241、242条的大承气汤证之后, 突然第243条便阐述阳明胃虚寒的吴茱萸汤证, 也是辨证的需要, 告诫后人阳明胃肠病变的辨证, 首分寒、热、虚、实, 切忌虚虚实实之戒。 四逆散证的病机是什么?从其病位而言在肝、胆与脾、胃, 病性而言仍属实证、热证。由于肝胆、脾胃互为表里, 肝胆与脾胃的生理、病理关系极为密切。首先, 从少阳之气与厥阴之气, 即其两者的生理功能都必须赖脾胃化生胆 (精) 汁及肝之藏血。其次, 在病理上, 肝胆一旦失疏首先侵犯脾胃, 以96条“默默不欲饮食, 心烦喜呕”、97条“脏腑相连, 其痛必下, 邪高痛下, 故使呕也”、326条“饥而不欲食, 食则吐蛔”等可据。由是, 肝胆失疏势必影响脾胃通降, 继之气机升降失调, 甚之阴阳气不相顺接, 便为厥。另四逆散方中的药物有柴胡、白芍、枳实、甘草, 主要归肝、脾胃经, 以方测证, 病在肝脾 (胃) 无疑。 综上所述, 四逆散证的病机为肝胆失疏、气机不枢;肝胆犯脾胃 (即木乘土) , 脾胃失其通降, 脾胃又为气机升降的枢纽, 故肝胆脾胃不和、气机升降失调为其基本病机。 1.2 补经尚药,和肝 四逆散中柴胡入肝胆经:“柴胡清轻, 升达胆气, 胆气条达, 则十一藏从之宣化, 故心腹肠胃中, 凡有结气, 皆能散之也”。即疏肝解郁又透邪升阳, “味苦平。主心腹, 去