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《金匮要略》虚性腹痛辨治浅析 虚拟性腹痛是一种常见的临床症状之一，主要由气、气、肠、肌、脉郁引起。早在《灵枢·五邪》篇谓其:“邪在脾胃……阳气不足, 阴气有余, 则寒中肠鸣腹痛。”汉·张仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》等5篇中多达12条原文论述虚性腹痛, 历代医者对此论述较少, 对实性者论之却多。而辨治虚性腹痛在理论与临床上具有不容忽视的意义, 由此笔者将《金匮要略》虚性腹痛之辨治加以归纳整理, 分类探析如下。 1 养血补虚—血虚内寒 此证因血虚失养, 寒滞筋脉所致, 证见腹中痛, 乃及胁痛拘急, 喜温喜按, 痛势绵绵, 神疲乏力, 舌质淡苔白, 脉弦涩或微紧。《腹满寒疝宿食病脉证治篇》曰:“寒疝腹中痛, 及胁痛里急者, 当归生姜羊肉汤主之。”本条论述血虚内寒之寒疝腹痛证治。两胁属肝, 肝主藏血, 血不足则气虚, 气虚生寒则胁、腹失于阳气温养, 则见“腹中痛, 及胁痛里急”。根据《内经》“精不足者, 补之以味”之论, 治宜养血散寒, 温中止痛, 故仲景以当归生姜羊肉汤治之。方中当归养血补虚, 生姜散寒温中, 羊肉味厚辛热, 补虚温中, 使胁腹得气之温煦, 血之濡养而腹痛自止。正如《金匮要略论注》所云:“是内之营血不足, 致阴气不能相荣而敛急不舒, 故以当归羊肉兼补其温, 而以生姜宣散其寒, 然不用参而用羊肉, 所谓精不足者, 补之以味也。”另外, 《妇人产后病脉证治篇》第4条亦用本方治疗妇人产后血虚里寒所导致的腹中拘急, 绵绵作痛之证。 2 《气养血汤》 此证由阳虚阴寒内盛, 不能温煦胞宫所致, 证见腹痛, 且随胎长而腹胀愈甚, 恶寒, 少腹作冷如有风吹之状, 舌淡少苔, 脉弦紧。其治法当以温阳散寒, 暖宫安胎。如《妇人妊娠病脉证并治篇》云:“妇人怀娠六七月, 脉弦发热, 其胎愈胀, 腹痛恶寒者, 少腹如扇, ……当以附子汤温其脏。”但《金匮要略》中未见其方, 后世医者主张采用《伤寒论》之附子汤。方中附子辛温助阳祛寒, 人参、白术、茯苓补虚益气, 芍药缓急止痛。诸药合用则寒气散, 阳气复, 腹痛自止。众医家多认为附子有破坚堕胎之弊, 属妊娠禁药之一, 但本证属命门火衰, 阴寒内盛, 仲景用之以祛病安胎, 与《内经》“有故无殒”之旨相合。临床用之, 须辨证准切, 用量适当, 方可“无殒”, 故《张氏医通》有“世人皆以附子堕胎为百药长, 仲景独用以为安胎圣药, 非神而明之, 莫敢轻试也”之说。 3 温中补虚—阴阳两虚 此证乃脾胃阳虚, 损及阴血, 阴阳两虚, 筋脉失养所致, 证见虚劳里急、腹痛绵绵、喜热喜按、劳累后更甚、手足烦热、咽干口燥、舌质淡、脉弦涩。治宜温中补虚, 调理阴阳, 方用小建中汤。如《血痹虚劳病脉证并治篇》曰:“虚劳里急, 悸, 衄, 腹中痛, 梦失精, 四肢酸痛, 手足微热, 咽干口燥, 小建中汤主之。”本方即桂枝汤倍芍药加饴糖所成, 乃甘温与甘酸合用之剂, 而以甘温为主。方中重用饴糖为君, 以温中补虚, 和里缓急;芍药酸甘养血和营, 又可助饴糖缓急止痛;桂枝温补阳气, 得饴糖辛甘养阳, 与芍药调和营卫;生姜、大枣健中和营;甘草补中调脾胃, 与芍药同用酸甘化阴。综观全方, 于辛甘化阳之中, 又具酸甘化阴之用, 共奏温中补虚, 调理阴阳, 和里缓急之功, 旨在化生气血, 建立中气, 使中气得以四运, 阴阳得以协调, 则诸症可除。《金匮要略·心典》谓之:“欲求阴阳之和者, 必于中气, 求中气之立者, 必以建中也。” 4 大兴大安中汤合消气阴气被消形,特征为“中气”、“中焦”。其为 此证因脾胃阳衰, 中焦寒盛所致, 证见心胸腹部疼痛, 上下痛不可触近, 呕不能食, 手足逆冷, 舌质淡, 苔白滑, 脉沉迟或沉弦紧。治宜温阳散寒, 健中补虚, 缓急止痛, 方用大建中汤。如《腹满寒疝宿食病脉证治篇》论之:“心胸中大寒痛, 呕不能饮食, 腹中寒, 上冲皮起, 出现有头足, 上下痛而不可触近, 大建中汤主之。”方中以甘温之饴糖为君药, 建中缓急止痛;蜀椒、干姜大辛大热, 温中散寒, 使中焦阳气恢复, 寒气消散;人参补脾益气, 合饴糖大建中气, 甘缓止痛。全方相配使中阳得复, 脾气健运, 阴寒消散, 则腹痛等症自除。同篇又有“腹中寒气, 雷鸣切痛, 胸胁逆满, 呕吐, 附子梗米汤主之”的证论。此论与前述大建中汤证同属脾胃虚寒, 皆有腹痛、呕逆之症。但二者在病机、症状、用药方面却不尽相同。附子梗米汤证偏重寒饮上逆, 证以腹中雷鸣, 胸胁逆满为主, 病变局限于中焦, 病情较轻, 重用半夏以化水饮;大建中汤证偏重寒饮内盛, 寒气上下攻冲, 证以心腹寒痛, 上下痛不可触近, 呕不能食为主, 病变范围广泛, 病情较重, 重用干姜以温中散寒。从用药来看, 大建中汤用蜀椒、干姜温中散寒, 人参、饴糖补虚扶正, 远较附子梗米汤中附子、梗