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中医病证类属及防治肝纤维化的探讨 肝硬化不仅是慢性肝炎最重要的病理特征，也是慢性肝炎、肝硬化等进一步发展和恶化的重要原因。为了更好地发挥中医药在治疗肝纤维化中的作用, 笔者仅对肝纤维化的中医病证类属及防治作以探讨。 1 肝纤维化与肝着病所处的病理阶段相似 肝纤维化的病理改变比较缓慢, 从肝细胞的损伤、炎症、坏死、细胞外基质的异常增生和沉积, 需数月至数年。基本特点是肝小叶中央区和汇管区等处有不同程度的纤维组织增生与沉积。临床表现缺乏特征性, 部分患者无症状, 有症状者也主要是慢性肝炎的临床表现。肝纤维化的诊断, 以肝组织病理学检查为标准。血清肝纤维化指标, 如Ⅲ型前胶原肽 (P ⅢP) 、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白 (LN) 、透明质酸 (HA) 等增高, 有一定的诊断价值。 对于肝纤维化, 中医如何进行辨病, 这是确定中医基本治法的依据。一般认为, 肝纤维化属中医胁痛、积聚范畴。就胁痛而言, 属于症状, 而不是一个病种, 许多疾病均可引起胁痛。虽然, 高等中医药院校教材《中医内科学》, 视胁痛为病种, 进行辨证治疗, 但肝纤维化者并非皆有胁痛。将肝纤维化这一纵向的漫长病理过程与一症状相对应于逻辑不符。再如积聚, 是以显形体征腹部肿块如肝脾肿大为临床特点, 以肝硬化为最常见。而肝纤维化是微观病理改变, 与其有着质和量的区别。研究肝纤维化的目的是阻断纤维组织的增生与沉积, 防止形成肝硬化;将肝纤维化归属积聚范畴, 已减低了临床防治的意义。 因此, 从历代中医文献对急、慢性肝炎和肝硬化先后递进关系的记载中, 探讨与肝纤维化所处病理阶段相当的疾病已显得必要。 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》关于肝病, 按外邪犯肝之后病变递进关系, 先后述有肝中风、肝中寒、肝着和积聚 (包含肝积) 等。这是对急慢性肝炎和肝硬化先后递进关系较早的记载。张仲景谓“肝中风者, 头目眶闫, 两胁痛, 行常伛, 令人嗜甘。”“肝中寒者, 两臂不举, 舌本燥, 喜太息, 胸中痛, 不得转侧, 食则吐而汗出也。”“肝着, 其人常欲蹈其胸上, 先未苦时, 但欲饮热, 旋覆花汤主之。”“积者, 脏病也, 终不移;聚者, 腑病也, 发作有时, 展转痛移, 为可治, 谷气者, 胁下痛, 按之则愈, 复发为谷气。诸积大法, 脉来细而附骨者, 乃积也。”按:诸积, 包括肝积。 肝中风、肝中寒为外邪侵犯肝脉, 表现为肝脉所属部位经气不畅的急性病症, 二者均属于《内经》所言的肝热病。关于肝热病, 《内经》记载有:“肝热病者, 小便先黄, 腹痛多卧身热, 热争则狂言及惊, 胁满痛, 手足躁, 不得卧。”肝中风、肝中寒属于肝热病初起, 邪郁肌表, 发黄尚未显现。肝热病及肝中风、肝中寒可见于急性病毒性肝炎。肝着, 为外邪损伤肝脏, 疏泄失常, 气郁血瘀, 着而不行的慢性肝病。张仲景谓“肝着, 其人常欲蹈其胸上, 先未苦时, 但欲饮热, 旋覆花汤主之。”因肝脉布胁络胸, 其症见胸胁痞闷不舒、或胀痛、刺痛, 捶胸可舒展气机, 故常欲蹈其胸上。本病初起, 因病在气分, 可饮热汤以通利气机;若气血凝瘀, 着而不行, 需服旋覆花汤, 以行气活血, 通阳散结, 肝着乃愈。主要见于慢性病毒性肝炎。 肝积, 乃肝脏血瘀日久, 积而成块, 为慢性肝病的最终发展结果, 主要见于肝硬化。肝纤维化与肝着病所处的病理阶段极为相似。其一, 两者先前均有外感肝病的原发病史, 前者有急性病毒性肝炎或有乙、丙型肝炎病毒携带史, 后者有肝热病及肝中风、肝中寒等病史。其二, 两者都是慢性肝病, 均以肝为主要病位, 或表现胁痛, 或无症状。其三, 两者都有相似的预后, 或痊愈, 或发展为肝实质硬变, 前者称肝硬化, 后者称肝积, 甚至恶变成肝癌。因此, 从所处病理阶段及临床特点来看, 肝纤维化与中医肝着病较为接近。 肝着病基本病机是外邪伤肝, 肝郁血瘀, 着而不行。肝着与胁痛等中医现用病名相比, 其显著的区别是“肝着”寓含病理概念, 在运用时不至于使临床医生局限于症状的概念。在临床辨病辨证时, 凡遇肝着病, 首先想到的是外邪伤肝, 肝郁血瘀, 着而不行这一病理概念, 而不是局限于胁痛症状;并能够与外感肝病的初期与肝积预后前后自然联系起来, 为防治提供理论依据。 2 中药抗肝纤维化,疗效判定为小方药 近年来, 由于细胞生物学、基因工程技术的发展应用, 国际上有关肝纤维化病理机制的研究已有较大突破。已相继寻找到不少有治疗前景的药物, 转基因、反义核苷酸等新治疗方法也相继被提出。但实验研究与临床应用还有不少差距, 临床应用者尚少, 疗效不够稳定, 副作用较大。人们对肝纤维增生与分解已有较深入的认识, 研究证实肝纤维化是可逆转的。 对于慢性肝炎肝纤维化的治疗, 目前尚无理想的药物。已报道的秋水仙碱、青霉胺等十几种药物虽可抑制肝