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工程爆破项目审批表 工程建设单位 （章） 工程爆破单位 （章） 申请日期 江苏省公安厅监制 填表说明 一、 本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。 二、 如实填报有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。 三、 本表一式三份，分别由审批机关，工程建设单位、工程 爆破单位各存档一份。属于A级拆除爆破工程项目的， 本表一式四份，其中一份由审批机关报省公安厅备案。 四、 随本表附下列文件： 1、 工程爆破单位的《爆炸物品使用许可证》、营业执照 正本复印件； 2、 爆破工程技术人员及保管员、押运员、爆破员、安 全员等〃四员〃安全作业证件； 3、 专业设备清单、财产登记证明； 4、 安全组织机构设置和安全管理制度； 5、 已完成工程概况及代表性工程设计方案； 6、 爆破工程合同副本； 7、 所承接工程的技术设计与组织实施设计方案； 8、 省外工程爆破单位还须同时提供单位所在地省级公 安机关出具的有关证明材料； 9、 其他有关资料。 —、基本情况 项目名称 工程类别、级别 爆破地点 工程建设单位 法定代表人 项目负责人 联系电话 工程爆破单位 法定代表人 项目负责人 联系电话 爆破介质 介质总量 爆破器材来源 炸药总耗量 爆破器材储存地点 施工期限 申报说明 建设单位：（盖章） 年 月 日   三、设计施工组织人员 姓 名 职务或者职称 作业证件证号 爆 破 指 挥 组 成 员 工程负责人 技术负责人 施工 一负责人 安全负责人 警戒负责人 爆破器材 保管负责人 主 工 技 术 员 ).、rt 、r 万设计 人 员 施一 工管理 人 员 主 施 作 业 员 安全员 爆破员  审查意见 县公安局 审核或者审 批意见 （盖章） 年 月 日 市公安局 审批意见 （盖章） 年 月 日 省公安厅 备案意见 （盖章） （注：仅备案A级拆除爆破工程项目） 年 月