糖尿病肾病诊断与治疗课件.pptVIP

糖尿病肾病的诊断和治疗 1 概述一 点击此处输入 相关文本内容 整体概述 概述二 点击此处输入 相关文本内容 概述三 点击此处输入 相关文本内容 2 糖尿病肾病患病率 中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 • 早期肾病 18.0 % • 临床肾病 13.2 % • 肾功能不全 5.3 % • 尿毒症 1.2 % • 肾脏病变总计 33.6 % 3 慢性肾衰的主要病因 • 70年代： 1. 慢性肾炎 3. 糖尿病肾病 • 90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 慢性间质性肾炎 4. 其它 2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它：多囊性肾病 4 糖尿病肾病的危险因素 •血糖控制不良 •糖尿病病程 •高蛋白摄入 •增高的尿白蛋白排泄量 •高血压 •高血压的家族史 •心血管疾病的家族史 •血脂异常 5 高血糖致肾病的机理 水份(细胞间液) 高血糖 细胞外液 肾血流量 肾脏超负荷 超滤过 增生 血浆和系膜蛋白糖基化 基底膜增厚 膜选择性 微量白蛋白尿 6 尿白蛋白排 泄量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 糖尿病肾病的发展过程 箭头代表各阶段之间的转换， 向回的箭头 表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 7 正常、微量大量白蛋白尿的界限 尿蛋白试纸测试阳性 的可能性升高 免疫分析正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症 30 300 mg/24h (24h尿) 20 200 g/分钟 (过夜尿1.9 28 mg/mmol (男性) 2.8 40 mg/mmol (女性) 总的尿蛋白定量：~0.5g/天 尿白蛋白 排泄率 尿白蛋白/ 肌酐比值 排泄率 8 糖尿病肾病的分期 分期 I 增生高滤期 诊断糖尿 病2年以内 • GFR升高 • 血、尿化验正常 • 肾血流量(RPF)升高 II 无症状期 2年 • 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III 早期肾病期 10-20年 • 开始出现微量白蛋白尿 • GFR正常  高血压(50%) • 较显著的肾小球病变 IV 临床肾病期 15-20年 • 显性肾病  持续蛋白尿 • GFR下降  RPF下降 • 高血压(60%) V 终末肾衰期 20-40年 • GFR10ml/分  高血压 9 (90%) 正常肾脏 10 糖尿病肾病 11 DN的筛查 下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: -----1型糖尿病患者, 病程5年 ------所有确诊的2型糖尿病患分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) ( g/min) ( g/mg 肌酐) 正常 30 20 30 微量白蛋白尿 30~299 20~199 30~299 临床蛋白尿 300 200 300 *要求：连续两次结果/ 6 个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒） 12 • • • 糖尿病肾病的治疗 饮食治疗 血压控制 血糖控制 透析治疗 肾脏移植 13 饮食治疗-限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 • 正常蛋白尿患者： 1.01.2 g/kgday • 早期DN患者： 0.8  1.0 g/kgday • 临床DN患者： 0.6  0.8 g/kgday • DN尿毒症者： 0.6 g/kgday 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50% 14 (n) 15 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 风险率 (PEDRINI et al. 1996) 低蛋白饮食减慢肾病进展 • 限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性 文献 病例数 低蛋白饮食有益 普通饮食有益 Ciavarella et al. (1987) 16 Barsotti et al. (1988) 8 Walkers et al. (1989) 19 Zeller et al. (1991) 35 Dullaart et al. (1993) 30 总计 108 荟萃分析 降低血压 高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素 • T1DM 高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%， • T2DM 被诊断时40%伴高血压 16 血压与肾功能减退关系 1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度 6% / 年 140mmHg, 1% / 年 2型糖尿病 收缩压140mmHg,，肾功能下降速度 13.5% / 年 140mmHg, 1% / 年 17 降压药物