ASA麻醉医师应了解的起搏器和除颤器.pptx

麻醉科医师需了解的心脏起搏器和除颤器知识ASA2023知识更新Eric W.Nelson，Aman MahajanJacques Neelankavil，Alina Nicoara 背景目前，带有心脏植入电子设备并需要进行手术或介入治疗的患者越来越多。据统计，在美国已经有超出300万人植入起搏器，超出300,000人植入心律转复除颤器（ICD）。这些设备的使用也在全世界范围内增长。因为这些设备的普及，技术的迅速更新和越来越多的携有这些设备的患者需要接受手术，麻醉科医师需要熟悉怎样管理这些围手术期的患者并了解新设备的更新知识。2023年，美国心律学会（HRS）和美国麻醉科医师协会（ASA）联合公布了一份有关携有电子装置的患者围手术期管理的教授共识，美国心脏协会，美国心脏病学会和胸外科医师协会也合作参加了这项教授共识。本文为该类患者提供有关治疗信息以及指导团队的处理措施。 1起搏器?起搏器的主要功能是预防心动过缓。技术的进步以及对心脏传导生理的了解，均推动了生理性起搏的发展。主要涉及在不同的心率范围内维持正常的心房心室激动，变化心率以适应代谢需要，保持心室正常激动。原则的起搏器有单腔（心室）和双腔（心房和心室）两种类型。主要针对窦房结功能障碍或心脏传导阻滞。当患者出现明显症状或甚至因起博停止造成心搏骤停时，可考虑植入起搏器。根据HRS/ASA教授共识，起搏器在开始使用的一年内需要接受随访。在围手术期也需要随访，需要取得患者使用的起搏器有关的适应证、型号、程序、电池寿命、电极导线类型和功能等主要信息。 1起搏器?电磁干扰（EMI）是围手术期最常见的问题也是造成起搏器和除颤器功能异常的原因。EMI可能造成过感知从而克制起搏、导线组织接触点损伤、脉冲发生器损坏和触发电复位模式。围手术期的EMI最常见的原因是单极电刀。尽管双极电刀电流要小得多，但相对单极电刀使用率还是极少。?在可能涉及到电磁干扰的过程中，并非全部依赖起搏器的患者都需要将起搏器程序化至非同步模式，起搏器依赖患者行脐下部手术不需要程序化，行脐上手术或拟定术中会发生电磁干扰，应采用如下几项措施来确保患者安全，首先，电极板的放置应确保电流不要穿过脉冲器而直接从电刀到电极板，其次再经过程序化或放置磁铁至非同步模式。 1起搏器?围手术期常用磁铁使起搏器产生非同步模式，这种措施比较轻易实施，且只要磁铁被拿掉，起搏器就会恢复到原有设置。但是需要注意的是磁铁反应心率随设备、制造商和心脏病医师为患者设置的程序的不同而不同。另外，磁铁放置提供的非同步心率可能不适合于特定程序的患者。有时，患者需要迅速的心率来增长组织氧的输送。而相反的，大多数磁铁的速度一般是每分钟85次以上，这可能不适合于一大部分患者，如主动脉狭窄或冠心病患者。所以，这也使得手术前确认磁铁对每个患者的影响很主要，并据此为他们制定个性化的方案。 1起搏器过去几年，一种新的无导线心脏起搏器已经问世。目前，Medronic Micra在美国是唯一被同意使用的无导线起搏器。Micra是一种经股静脉放置于右心室的单腔起搏器。其模式涉及VVIR、VVI，VOO和OVO四种。这些设备很新，所以在围手术期怎样管理这些患者的数据非常少。因为其体积小，这些设备没有磁铁传感器，所以不会对磁铁作出反应。提议是将这种设备调到VOO模式以降低电磁干扰造成的过感知克制。值得注意的是，这些设备均使用与它们实际尺寸相同的同一种程序调制器。 1起搏器另一种类型的起搏器是目前日渐流行的双心室起搏器，亦即心脏再同步治疗（CRT）。这些设备用于心衰、收缩功能不全和QRS间期延长的患者。CRT已被证明能经过同步左心室收缩来降低死亡率、心力衰竭症状和心衰住院率。正因为如此，连续进行心室同步起搏的CRT患者应为起搏器依赖患者。值得注意的是，这些设备可能仅仅是起搏器（CRT-P），但也更多是除颤器（CRT-D）。患者植入ICD主要或间接预防心搏骤停。在室性心律失常时经过超速起博，或除颤的方式到达治疗目的。需要要点关注的是全部的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者应被觉得是起搏器依赖患者。ICD或CRT患者可能较单纯起搏器植入的患者有更多的并发症，需每6个月随访一次。 1起搏器当磁铁被放置在ICD时，会克制其除颤和抗心动过速起搏的功能。磁铁清除后，抗心律失常功能恢复到原先设置的程序状态。需要注意的是磁铁不会变化ICD的起搏功能。也就是说，假如存在电磁干扰的可能时，需要专门将起搏器调整为非同步模式。假如植入ICD的患者，而且是起搏器依赖患者，而且EMI在操作中预期存在，最佳是重新设置设备起搏和抗心律失常的程序。 2除颤器由Boston Scientific 制造的一种新型皮下ICD（S-ICD）已经上市，它的应用也会连续增长。该设备最初在2023年同意用于无心动过缓的恶性室性心