《住院电子药历构建规范》.docxVIP

PAGE PAGE I PAGE PAGE IV 团体标准 住院电子药历构建规范 Basic specification for electronic inpatient pharmaceutical record （征求意见稿） 202 202 - - 发布 202 - - 实施 河南省药学会 发布 PAGE PAGE 15 住院电子药历构建规范 1 范围 本文件规定了药历、电子药历等术语定义。 本文件适用于实施电子药历的医疗机构及其临床药师。 本文件适用于医疗机构临床药师开展住院患者药学监护工作的规范管理，指导临床药师规范书写住院患者药学监护记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国医师法》 《药品不良反应报告与监测管理办法》 《医疗机构药事管理规定》 《医疗机构药学监护服务规范》 《上海市药事服务规范（试行）》 《电子病历应用管理规范》（试行）（国卫办医发〔2017〕8号） 《电子病历基本架构与数据标准》（试行） 《电子病历共享文档规范》（WS/T 500-2016） 《病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《医疗质量安全核心制度要点》 《药事管理医疗质量控制指标（2020年版）》 《三级医院评审标准（2020年版）》 《国家三级公立医院绩效考核操作手册》 《三级公立中医医院绩效考核指标》 《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率—专项行动指导意见发布》 《关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发〔2018〕88号) 《住院患者药学监护技术规范》（T/HENANPA 001—2022） 《住院患者药历书写基本规范》（T/HENANPA 002—2022） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1药品 Drug 指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。 3.2临床药师 Clinical Pharmacist 以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。 3.3药学监护 Pharmaceutical Care 临床药师通过药学查房对患者进行药学评估，制定监护计划并根据监护结果与医师共同优化治疗方案的过程。 3.4药学查房 Pharmaceutical Ward Round 以临床药师为主体，在病区内对患者开展以药学监护为目的的查房过程。包括药师独立查房和药师与医师、护士医疗团队的联合查房。 3.5用药教育 Pharmaceutical Education 对患者进行合理用药指导，为患者普及合理用药知识，目的是增强患者用药知识，预防药品不良反应的发生，提高患者用药依从性，降低用药错误的发生率。 3.6入院药学评估 Pharmaceutical Evaluation At The Time Of Admission 临床药师通过查看病历和药学查房，对患者入院时的整体状况、用药依从性、生活方式和一般医药知识掌握情况进行评估，评估结果为药学监护计划制定、患者用药效果评价和用药教育方案制定过程提供参考。 3.7药学监护分级 Pharmaceutical Care Classification 根据患者的病理生理情况和治疗情况对患者进行全面评价分级，为个体化监护计划的制定做准备。 3.8药学监护计划 Pharmaceutical Care Plan 临床药师在实施药学监护过程中，依据患者的症状、体征，辅助检查及治疗方案，从病情变化、合理用药情况、医保费用情况和其他药事管理指标变化情况等方面制定的个体化的药学监护重点，包括具体监护要点和监护频次。 3.9药品不良反应 Adverse Drug Reaction(ADR) 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 3.10药品不良事件Adverse Drug Events(ADE) 指药品治疗过程中出现的不利临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。 3.11病历 Medical Record 是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 3.12电子病历 Electronic Medical Record(EMR) 也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Pa