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医学科未成年就诊受权委托书范文 　　病人名字： 性別： 年纪： 族别：床号： 住院治疗号：　　受委托人： 性別： 年纪： 联系方式：　　身份证号： 与病人关联：　　自己是________(未满18岁患者)的法定监护人。因为自己不可以随同患者前去医院门诊开展基本医治与健康保健医治服务项目，专此受权该定点医疗机构医护人员为患者给予必需的基本诊治个人行为与康复训练服务项目。 另外为了更好地完成我还在此次住院治疗期内的知情同意支配权，我再三授权委托 做为我的委托人，受权其：(一)委托掌握自己病况；(二)委托履行住院治疗期内的知情同意支配权，并执行相对应的签名办理手续，受委托人的签名视作自己的签名。　　在其中包含下列情况：　　□对患者执行康复训练及其开展有创查验、打点滴等医治时；　　□应用珍贵药品、耗品或开展珍贵查验时；　　□患者归属于自付、个人社保病人等费别，为医治病症而超过费用报销范畴应用特殊药品或采用特殊诊疗对策时；　　□因病况必须对患者滴注血夜及血制品时；　　□因病况凶险必须应急医治时　　此知情同意书自自己在下面签名之日起马上起效，有效期限______年______月______日(如不尤其标明则有效期限为一年)。　　该患者爸爸妈妈搞清楚，假如该患者父母不可以前去，理应由委托人随同该患者前去接纳诊疗与健康保健医治服务项目。患者爸爸妈妈自主担负委托人随同所引起的不良影响。　　患者爸爸妈妈名字： 联系电话　　附户口本中患者爸爸妈妈附页的影印件 ;