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ACEI的 肾脏保护作用-侯教授 详解 1 ACEI对非糖尿病CKD患者的肾脏保护作用 研究 药物 剂量 生存益处 持续时间 AIPRI 洛汀新© 10-40 mg qd P0.001 ~3.0 年 REIN 雷米普利 5-10 mg qd P=0.03 ~ 3.5年 Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945. The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857-1863. 未达到终点的患者百分数 3 AIPRI:洛汀新延缓CKD患者肾功能不全进展 100% 80% 60% 40% P0.01 20% 0% 洛汀新 安慰剂 31/300 57/283 年 0 1 2 3 *复合终点 = 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰 Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-94相对危险度降低（% ） 4 AIPRI: 洛汀新明显延缓多种病因 肾功能不全的进展 0 -10 -20 -30 -40 -50 肌酐清除率 45 ml/min ≤45 ml/min ↓ 46% ↓ 71% 24小时尿蛋白 ≤1gm 1 to 3gm ≥3gm ↓ 31% ↓ 53% ↓ 66Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945 % 未达复合终点的患者百分率* 雷米普利 P=0.02 REIN研究：ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 基线SBP ∆ SBP 基线DBP ∆ DBP 雷米普利 149.8 -5.8 mmHg 92.4 -4.2 mmHg 安慰剂 148.0 -3.4 mmHg 91.3 -3.4 mmHg *复合终点 = 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰 5 The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857–1863. 平均 GFR 下降率(mL/min/month) % 血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰 患者百分率 6 REIN研究：ACEI延缓非糖尿病CKD肾功能不全 1.6 1.4 1.2 70 60 50 雷米普利 安慰1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 n = 61 3–4.5 n = 36 4.5–7.0 n = 20  7.0 40 30 20 10 0 n = 87 n = 48 n = 31 3–4.5 4.5–7.0  7.0 基线尿蛋白排泄率 (g/24 h) 基线尿蛋白排泄率 (g/24 h) The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857–1863. ？ ACEI能否治疗或预防糖尿病 7 平均尿白蛋白/肌酐比值 MICROHOPE ：ACEI治疗糖尿病患者蛋白尿 3.0 2.5 3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者 安慰剂 ACEI 2.0 1.5 P=0.02 1.0 0.5 P=0.001 0 1 2 3 4.5 时间 (年) 8 HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59 9 BENEDICT 试验简介 Ø 多中心、双盲、随机对照研究 Ø 研究目的：研究ACEI和非二氢吡啶类CCB单用 或合并用药对尿白蛋白排泄正常、合并高血压 的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作 用 Ø 研究对象：1204例40岁以上、尿白蛋白排泄率 ＜20μg/min、合并高血压的2型糖尿病患者， 随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联用和 安慰剂组 Ø 主要终点：发展为持续性微N Engl J Med 2004;351:1941-51. 10 理论基础 Ø 糖尿病患者肾功能受损的第一个临床征象是出现微 量白蛋白尿 Ø 目前尚未解决的问题：给伴有高血压、但尚无微量 白蛋白尿的2型糖尿病患者服用ACEI、非双氢吡啶类 CCB、或两药连用能否预防微量白蛋白尿的发生 N Engl J Med 2004;351:1941-51. 氧化应激 内皮功能紊乱  NO •  局部介质  组织ACE,  Ang II 血管收缩 血栓形成 炎症反应 斑块破裂 血管损伤与重塑 内皮素 儿茶酚胺 PAI-1, 血小板聚集, 组织因子 VCAM/ICAM 细胞因子 蛋白质水解 炎症 生长因子 细胞因子 临床事件 血管紧张素II导致内皮功能紊乱 基质 11 Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. - - - - 高血压患者：内皮功能紊乱影响预后 从未治疗过的高血压患者 乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功