护理不良事件总结分析.docx

护理不良事件总结分析 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 2017 2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件 9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的 9 例不良事件中，共涉及护士 10 人，层级比例 如下 二、发生不良事件原因分析 (一)医嘱执行错误鱼骨图分析 护 护 未严格执行制度 思维定 未澄清模糊医 缺乏有效沟 宣教不到位 方 医 违规开具医 医 嘱 执 (二)护理投诉鱼骨图分析