中国地质大学 北京市工伤职工登记表工表一.docxVIP

北京市工伤职工登记表(工表一) 电脑序号姓名性别公民身份号码民族出生日期 电脑序号 姓名 性别 公民身份号码 民族 出生日期 参加工作时间 居住或通讯地址 用工形式 工种 发生工伤或确 定职业病时间 缴费人员类别 工伤类型 工伤类型标识 工伤认定时间 工伤证号 认定申请人与工 伤人员关系 工伤认定 申请日期 个人选择工伤 医疗机构一 工伤认定结论通知书编号 伤害经过 事故类别 交通事故第三责 任方赔偿金额 认定部位或职业病名称 个人选择工伤医疗机构二 伤残程度鉴定结论表号 受伤前十二个月 平均月缴费工资 供养亲属基本情况 姓名 公民身份号码 性别 出生日期 供养关系 联系电话 邮政编 单位负责人： 填报人： 联系电话： 说明： 1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病； 工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军 交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏； 发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间； 其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写； 退休金：如果工伤人员为已退休的1-4 级新增人员需填写此栏； 认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’； 此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。