围术期肺保护通气策略临床应用专家共识.ppt

围术期肺保护通气策略临床应用专家共识 序言术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是影响手术患者术后转归的主要原因之一，根据观察人群及手术种类的不同，其发生率为10%～59%；更为主要的是，PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率明显有关。所以，采用有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护策略具有主要意义。 序言本共识教授组经过检索国内外文件证据，参照国际有关指南，并结合我国临床实际，在高危原因筛查、风险预警、全程监控、围术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面，提出了意见提议；并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策略，汇总制定了本共识，旨在改善手术患者预后。因为目前国内此类文件有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。 术后肺部并发症与肺保护（一）高危原因和易感人群围术期肺功能保护主要涉及呼吸机有关肺损伤（ventilation-induced lung injury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因压力伤、容积伤、剪切伤及生物伤等诱发；而PPCs目前尚无原则定义和明确机制，多数教授觉得，PPCs涉及术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危原因和易感人群主要有： 术后肺部并发症与肺保护1.患者原因??多见于男性，年龄＞50岁，体重指数（BMI）＞40kg/m2，ASA分级≥3级，术前呼吸系统感染，合并睡眠呼吸暂停综合症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD），吸烟，肾衰竭，胃食管反流性疾病等；术前存在低白蛋白血症（血白蛋白＜30g/L），贫血（Hb＜10g/dl），低氧血症（SpO2 ≤95%）等易发生PPCs。 术后肺部并发症与肺保护2.手术原因??急诊或急救手术，上腹部和胸部大手术，心脏及大血管手术，神经外科、脊柱外科、严重创伤手术等。3.麻醉原因??全身麻醉，机械通气时间＞2h，高驱动压通气（△P≥13cmH2O），高吸入氧浓度，单肺通气，呼吸参数设置不当，液体超负荷，输血，术后肌松残余作用，留置鼻胃管及长时间保存气管导管等。 术后肺部并发症与肺保护综合上述易感原因，经过权重评分，可提出PPCs的术前预警，临床工作中常采用肺损伤预测评分（LIPS），其纳入评估的原因涉及：老年、吸烟、肥胖（BMI＞40）、低蛋白血症、接受化疗、肠道梗阻、术前低氧血症、误吸、休克、脓毒血症、肺部感染、糖尿病、多发骨折、烟尘吸入、溺水、严重颅脑损伤及肺挫裂伤，同步结合手术类型等（详见附录表1）。LIPS评分＞4分提醒患者属于PPCs高风险。 术后肺部并发症与肺保护（二）肺保护性通气策略及实施肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategies，LPVS）是指在维持机体充分氧合的前提下，为预防肺泡过分扩张和萎陷，降低VILI发生率, 从而保护和改善肺功能、降低肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，尤其合用于PPCs高危人群。其主要措施涉及小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还涉及俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。 术后肺部并发症与肺保护1. 小潮气量通气及允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHY）经过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS策略的基础。老式机械通气潮气量一般为10～15 ml/kg, 远高于机体常态潮气量，会造成肺组织过分充气、肺泡过分扩张和压力过高, 从而易出现压力-容量性和炎症性肺损伤。因而推荐使用6～8ml/kg（理想体重）潮气量。 术后肺部并发症与肺保护2023欧美多中心指南高级别推荐（BJA）提议ARDS患者潮气量≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超出30～35cmH2O。对于2023冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也提议采用小潮气量4～8ml/kg（理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。 术后肺部并发症与肺保护长时间小潮气量通气可能造成CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。目前觉得一定范围的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症，可降低缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增长心排出量，提升血氧分压，减轻肺内分流，起到肺保护作用。但PHY应维持一定程度，不然轻易造成内环境紊乱，多数研究觉得应控制PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞7.20。所以，在临床麻醉管理中，需综合考虑多种原因，力求发挥最佳保护效应。 术后肺部并发症与肺保护2. 最佳呼气末正压（PEEP）?PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压保持一定正压水平。其产生原理是借助