幼儿园常用表格模板 .docVIP

Y——1 新生入园前健康及饮食调查表 幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________ 出生情况 曾患病情况 传染病接触情况 进餐情况 足月 哮喘 甲肝 挑食 顺产 气管炎 乙肝 偏好何种食物 难产 肺炎 结核病 食量大 胎吸 癫痫 腮腺炎 食量小 产钳 高烧抽筋 水痘 食量适中 破腹产 习惯性脱臼 痢疾 完全独立进餐 窒息 传染病 其它 偶尔独立进餐 出生体重 其他疾病 体质情况 完全要人喂 出生身长 有无过敏史 对何种食物过敏 出生评分 家庭成员及带养情况 家庭环境及有无特殊情况 Y——2 饮食情况 荤菜类 喜欢 不喜欢 蔬菜类 喜欢 不喜欢 豆制品 喜欢 不喜欢 面食类 喜欢 不喜欢 鸡 青菜 豆腐 肉包子 鸭 芹菜 白干 菜包子 鱼 西红柿 香干 糖三角 虾 茄子 豆腐果 豆沙包 鸡蛋 黄瓜 豆芽 水饺 牛肉 土豆 千张 馄炖 猪肉 豆角 素鸡 花卷 猪肝 韭菜 油面筋 油炸点心 其它 其它 其它 其它 家长建议及要求 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名： BJ——1 晨间检查表 日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注 BJ——2 全日观察记录（保健室用） 日期 班级 姓名 晨间症状 精神 食欲 体温 呼吸心率 大便 睡眠 其他症状 护理及治疗 上午 下午 次数 性质 BJ——3 幼儿在园病情记录 姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 保健室观察记录 处理 幼儿在园病情记录 姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 保健室观察记录 处理 BJ——4 身高、体重、视力测量登记表 班级：_________ 序号 姓名 出生年月日 性别 年 月 日 序号 姓名 出生年月日 性别 年 月 日 身高cm 体重kg 视力 身高 cm 体重kg 视力 左 右 右 右 1 19 2 20 3 21 4 22 5 23 6 24 7 25 8 26 9 27 10 28 11 29 12 30 13 31 14 32 15 33 16 34 17 36 BJ——5 身高、体重、视力评价统计表 ________________年____月 班级 受检人数 身高 体重 视力 备注 上 中 下 均数以上 上 中 下 均数以上 上 中 下 均数以上 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % ST——1 食物用量记录表 __________月____日至______月____日 日期 就餐人数 食物名称（千克） 大 米 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 合计 ST——2 食物营养统计表 日期：_________ 食物名称 重量（千克） 蛋白质（克） 脂肪（克） 碳水化合物（克） 热卡（卡） 钙 （mg） 磷 （mg） 铁 （mg） 锌 （mg） 视黄醇当量(微克) Vit B1 （mg） B2 （mg） 尼克酸 （mg） Vit C （mg） 平均每人所得营养素 推荐摄入量 占推荐量百分数 ST——3 热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _______________年______月____日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪（克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性食物 谷类 其他植物性食物 月 摄入量 合理百分比 站总摄入量 营养分析： 热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） ________________年 ____月_