科室质量与安全管理小组工作制度.docxVIP

科室质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全 管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、 医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质 量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、 操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有 效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提 出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节 进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工 作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审 阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做 出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科 室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单: 人员组成 姓名 职称 职务 组长 助理医师 副院长 副组长 助理医师 副院长 质控员 医师 组长 成员 医师 计生专干 医师 无 助理医师 无 助产士 无 医师 无 助理医师 无 各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长：XX 成员：XX 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科 室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日 常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作 规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4 ）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、 核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管 理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科所发《整 改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中） 对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长：XX 成员：XX 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2 ）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与 评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位 职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护 理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。 5 ）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新 业务。 6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全 问题进行原因分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护理问题，持续质 量改进。 三、医院感染管理组 1、人员构成 组长：XX 成员：XX . 2、工作职责 1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点， 制定科室管理制度，并组织实施。 2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室 医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科， 并积极协助调查。 3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强 学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情 况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加强医院 感染预防与控制的各项工作。 4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感 染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对发现的问题提 出改进措施，总结经验教训I ,以做到持续改进。 四、临床路径与单病种质量组 1、人员构成 组长：XX 成员：XX 2、工作职责 1）负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点， 制定科室相关管理制度，并组织实施。 2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态 监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有 效措施完成医院对临床路径的相关要求。 3 ）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结 果对单病种质量进行实时的控制管理。 4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中） 对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 质量与安全管理活动记录表 日期： 年 月日 主持人： 参加人员（亲笔签名）： 结果评价（对上月质