十八项核心制度.docxVIP

PAGE 52 首诊负责制度 一、患者首先就诊的科室为首诊科室。接诊医生为首诊医师。首诊医师必须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治患者。若遇突发性事件有多名伤病员，首诊科室在诊治患者同时应立即通知医务科或院总值班 ，医院根椐情况启动相应应急预案抢救伤病员。 二、患者被诊断为非本科疾患，首诊医师应及时转至其他科室诊疗。属于两科以上多种疾病的急、危、重患者，首诊医师应及时先抢救，书写病历并根据病情需要请他科会诊。以最影响患者生命权的疾病选择收住院科室。如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请相应科室上级医师再会诊，直至由医务科或主管院领导协调。在未作出决定前，患者由首诊科室负责诊治，不得推诿。凡属渉及多科室的危重需抢救患者，相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。各科室所做的相应检查和处置应及时记入病历中。严禁在患方面前争执、推诿。需抢救的患者，应先救治，后补办挂号、缴费和办理住院等手续。任何医务人员不得以未办手续等为理由，延误患者抢救时间。 三、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意（特殊情况除外，如需将患者直接送手术室，可先电话联系）。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向接收医护人员交待有关情况。交接好病历资料方能离开。 四、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，病情允许转院的患者，须由责任医师或科主任通过医务科或院总值班先与接收医院联系同意后，按医院《转院制度》办理转院。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。病情不允许转院的患者，若患者家属坚持要求转院，需要求患方在医患沟通记录上签字，同时在病历中按照自动出院做好相关的医疗文书记载。首诊医师可提供《病情介绍》或《出院证明》给患方。对患者按自动出院办理手续。 五、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定，推诿患者，医院将按全面质量考核处理。 三级医师查房制度 一、主（副主）任医师查房　 每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；负责科室医疗质控和病历质控。查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。 二、主治医师查房 首次查房记录于患者入院48小时内完成。日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时应有住院医师及有关人员参加。查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；听取医生和护士的反映；倾听患者陈述；决定会诊，转科、出院、转院问题，必要时上报上级医师或科主任；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；协助科室医疗质控和病历质控。查房记录内容包括：记录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。 三、住院医师查房　对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。首次病程记录须在患者入院８小时内完成。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。日常查房重点巡视新入院、疑难危重、诊断不明及围术期患者；对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，及时完成病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容包括：记录时间；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患