护理不良事件警示教育课件.pptVIP

护理安全警示教育主讲人：孙会 2023.05邹城市石墙镇卫生院 . 2023.05何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不希望发生的事件，涉及患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。 2023.05护理不良事件分级（香港医管局）0 级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无变化，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。 2023.05根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及造成轻度损害。３中度：任何造成适度增长治疗的患者安全性事件，以及成果明显但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接造成患者死亡的安全性事件。 2023.05下例情况属于护理不良事件吗？　ＷＨＹ1)?口服药错发，但能及时发觉，未造成后　果。 2)??静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液挥霍，但能及时发觉，未造成后果。 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验成果。 4)??病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5)??执行医嘱：没有及时执行，但能及时发觉，未造成后果。 2023.05下例情况属于护理不良事件吗？　第几级　1)??口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2)??静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3)?留取标本：溶血，造成病人血液挥霍，造成治疗延后。 4)?病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。  2023.05常见护理不良事件的分类管路滑脱　　　　　　压疮　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　输液有关事件　　　　　给药错误坠床分娩意外辨认错误患者自杀烫伤其他 2023.05发生在我们身边的事给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士觉得３２床加好的也是此药，成果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发觉地米多２支，而非那根少２支，当日并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。 2023.05发生在我们身边的事给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,所以次日提前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当初未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发觉错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。 2023.05发生在我们身边的事多给药：长久液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发觉已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长久液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发觉药物已过使用期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。 2023.05发生在我们身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，造成输液管中发生了红色絮状沉淀。 2023.05发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将７５％酒精看成纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检验闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 2023.05发生在实习生身上的事实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当初在治疗室处理医嘱， 在摆放长久药物时发觉药多了才发觉，报告了主治医生和护士长。 2023.05原因分析实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。带教老师 未做到放手不放眼，违反