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资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实,避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁,正确使用医学术语,避免错别字 * 第29页,共81页。 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次,黄软便,无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两,早、中、晚各2两 * 第30页,共81页。 * 第31页,共81页。 课 堂 练 习 A1型题: 1、评估的根本目的是( ) A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据 A * 第32页,共81页。 课 堂 练 习 A1型题: 2、评估时资料的主要来源是( ) A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献 D * 第33页,共81页。 护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题 诊断 * 第34页,共81页。 一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础,这些目标应由护士负责。 * 第35页,共81页。 护理诊断 医疗诊断 描述个人对疾病的状态、进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体 描述一特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别 * 第36页,共81页。 病 历 主诉??反复发作胸闷、胸痛,伴气紧、头昏、四肢无力 、冷汗2月? 现病史??2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻 木,继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变,伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗,无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能,30min后自行缓解。??????????????????????????????? 医疗诊断:1.冠心病? 护理诊断:1.活动无耐力 2.恐惧 3.疼痛 * 第37页,共81页。 二、护理诊断的组成部分 (一)名称 (二)定义 (三)诊断依据 (四)相关因素 * 第38页,共81页。 (一)护理诊断的名称分为: 现存的:是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如:便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 * 第39页,共81页。 有……危险的:是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题,但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题,因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如:有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险 (一)护理诊断的名称分为: * 第40页,共81页。 健康的:是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如:执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 (一)护理诊断的名称分为: * 第41页,共81页。 (二)定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释,并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义:个体正常排便习惯改变,处于排便次数减少 (或)排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态. * 第42页,共81页。 (三)诊断依据 1、主要依据:做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有) 2、次要依据:对做出一个护理诊断有支持作用,但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备) 是做出该护理诊断的临床判断标准(症状/体征/病史/危险因素) 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 * 第43页,共81页。 如 :营养失调:高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%;*三头肌皮摺厚度男性超过15mm,女性超过25mm;静坐的生活方式;集中在晚上进食;病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯 * 第44页,共81页。 (四)相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg:
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