护理安全不良事件上报规范之用药错误医学课件.pptVIP

护理安全（不良）事件上报规范之用药错误专题 主要内容 一、中国用药错误管理教授共识（2023版） 二、护理不良事件网络上报规范—用药错误 在你们手中！ 目前 过去 将来 … W W W W H W hy hat ho hen here ow W1 Why To do or not to do 为何要学用药错误知识 护理部安排、护士长告知？ 打针、发药是“天职”！ 是药三分毒，用错把命夺 ！！！ 美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增长医疗机构成本费用达几十亿美元。 人在心不在=没来 来了=to do =白来 工作80%的时间在做的事-与药打交道 治病-致命→天使-魔鬼，一步之遥 W2 What 究竟什么是用药错误 合格药物在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。 药物不良反应( adverse drug reaction，ADR) 合格药物在正常使用方法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 --2023年卫生部《医疗机构药事管理要求》 W2 What 药物的自然属性 一般而言，报告ADR无需承担有关责任，国家法规亦明确要求不得以ADR为理由提起医疗诉讼 用药错误 ADR VS 属于人为疏失 当事人常需承担一定的责任 W2 What 用药错误 ADR VS 皮试液配置错误 皮试成果未签字 W2 What 用药错误的分层、分级    W2 What 用药错误的分层、分级    W2 What 用药错误的风险原因 W2 What 用药错误的风险原因 1、管理原因 (1)国家有关法规或医疗机构管理制度落实不够 (2)管理部门监管不到位，缺乏专职的管理机构和人员 (3)监测网不统一 (4)未建立健康的安全用药文化。 W2 What 用药错误的风险原因 2、流程原因 (1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节 (2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。 W2 What 用药错误的风险原因 3、环境原因 (1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等 (2)工作空间狭小，药物或给药装置等摆放混乱。 W2 What 用药错误的风险原因 4、设备原因 (1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误辨认和防范功能 (2)设备老化，易出故障 (3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时辨认并采用相应措施。 W2 What 用药错误的风险原因 5、人员原因 (1)知识不足 (2)未遵守规章制度或原则操作规程 (3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误 (4)人力资源不足。 W2 What 用药错误的风险原因 6、药物原因 (1)药物名称、标签、包装等外观或读音相近 (2)特定剂型、特殊使用方法（如鞘内注射） (3)给药剂量计算复杂 (4)药物储存条件特殊。 W3 Who 医、护、药、患 医：医生小伊字写得潦草不易辨认 护：护士小胡转抄错误 药：药剂师小姚未指导或指导不正确 患：患者忘记吃药 W4-W5 When 用药前、中、后 领药、配药、用药、换药、发药、停药…… Where 治疗室、病房、药剂科、静配中心等 1H How 怎样防范和降低用药错误的发生 1H How 怎样防范和降低用药错误的发生 安全文化很主要！ To Error Is Human是人都会犯错 鼓励、鼓励上报≠鼓励、鼓励发生 分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同步，我们也是“别人”的“别人”，他们也会让我们这些“别人”少走弯路，最终大家都少走弯路 最终不断降低用药错误等不良事件的发生，也就真正达成了我们一直说的连续改善 1H 1、技术策略   用药错误技术策略主要涉及如下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。 第1级，实施强制和约束策略，涉及执行国家对于医疗机构药物一品两规的要求，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定使用方法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药物品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。 第2级，实施自动化和信息化，涉及计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。 第3级，制定原则化的标识和流程，涉及高危药物标识，音似形似药物标识，药物多规格标识，原则操作流程，以及指南、共识、技术规范等。 第4级，审核项目清单和复核系统，涉及处方审核，对高危药物和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同措施确认患者身份和药物等。 1H 2、 管理策略 （1）建立用药安全有关法规及管理组织。 国家有关部门应尽快出台用药错误监测报告管理措施，并完善用药安全有关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。 医疗机构应该设置内部的用药安全