心力衰竭诊断和治疗.pptVIP

一、一般治疗 (四)心理和精神治疗 抑郁、焦急和孤单在心衰恶化中发挥主要作用，也是心衰患者死亡的主要预后原因。 综合性情感干预涉及心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦急或抗抑郁药物。 (五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者，给氧可造成血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗--利尿剂 在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。 这些观察表白，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰原则治疗中必不可少的构成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长久的临床稳定。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗--利尿剂 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键原因之一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增长使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会造成血容量不足，增长发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。 应用措施:从小剂量开始，逐渐增长剂量直至尿量增长，体质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗--利尿剂 制剂的选择: 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，尤其合用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅合用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更明显 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-ACEI 1.适应证:全部LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。如下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3.应用措施:从小剂量开始，逐渐递增，直至达成目的剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能，假如肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-ACEI ACEI是被证明能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-ACEI 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-β受体阻滞剂 因为长久连续性交感神经系统的过分激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。 研究表白，长久应用(3个月时)可改善心功能，提升LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-β受体阻滞剂 1.适应证:伴LVEF下降的无症状心衰患者，不论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用措施:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊疗，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF） 二、药物治疗-β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗心衰要达成目的剂量或最大可耐受剂量。 目的剂量是在既往临床试验中采用，并证明有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目的剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。 这么的用药措施是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的