胆道系统恶性肿瘤诊疗指南解读与实践的答案 .pdfVIP

胆道系统恶性肿瘤诊疗指南解读与实践的答案 北京大学肿瘤医院周军教授和大家分享了胆道恶性肿瘤 （biliarytractcarcinoma，BTC）诊疗指南的更新要点。 BTC 主要包括胆囊癌和胆管癌，约占所有消化系肿瘤的 3%，绝大 多数为腺癌，侵袭性强，预后极差，5 年存活率＜5%。且BTC 的诊疗 明显有别于肝细胞癌。今年中国临床肿瘤学会（CSCO）对BTC 诊疗指 南进行了更新，主要更新内容在放射治疗部分与系统治疗部分。 放射治疗：战胜质疑，终获认可 ■更新点 1：术后辅助放疗终获认可 对于肝内及肝外胆管恶性肿瘤术后存在切缘阳性（R2 切除）， 推荐进行术后辅助放疗。（I 级专家推荐，2A 类证据） 对于肝内及肝外胆管恶性肿瘤 R0 术后 N+者，推荐进行术后辅助 放疗。（II 级专家推荐，2A 类证据） 关于胆道恶性肿瘤的辅助放射治疗是否能让患者获益，在以往一 直是一个争论不休的话题，因此，在既往 CSCO 胆道恶性肿瘤诊疗指 南当中 I 级专家推荐的选项是参加临床试验，辅助放射治疗并未得到 最高级别的专家推荐认可。 在 2020 年发表的一篇 MATE 分析，针对肝外胆管癌及胆囊癌在放 疗中获益程度的研究，再结合原有 0809 前瞻 II 期研究均支持对切缘 阳性的BTC 进行术后辅助放疗，因此在本次指南更新当中，术后存在 切缘阳性的辅助放射治疗被列为 I 级专家推荐内容。 ■更新点2：姑息放疗中立体定向体部放疗（SBRT）崭露头角 对于不可手术，但病灶较为局限的肝内胆管癌，可考虑 SBRT 治 疗。（II 级专家推荐，2A 类证据） 由于目前放射治疗技术的进步及SBRT 的逐渐开展，以SBRT 为代 表的精准放射治疗在保护正常肝脏组织及对肿瘤的控制在不可切除 的BTC 中得到证实，基于一些前瞻研究及回顾性研究和MATE 分析的 结果，对于不可手术，但病灶较为局限的肝内胆管癌，SBRT 治疗被 列入了 II 级专家推荐。 系统治疗：精准治疗，曙光乍现 2021 版 CSCO 胆道恶性肿瘤诊疗指南在系统治疗部分更新较多， 主要集中在精准治疗的靶向、免疫治疗方面。 ■更新点 1：晚期二线治疗再添一种治疗选择 晚期 BTC 二线治疗增加 BRAFV600E 突变肿瘤推荐达拉非尼+曲美 替尼。（II 级专家推荐，2A 类证据） 2020 年发表的小样本研究显示：关于达拉非尼+曲美替尼对于 BRAFV600E 突变肿瘤治疗有效率达到了 47%，远远超过二线化疗有效 率 5%。虽然BRAFV600E 突变仅占全部胆道肿瘤 3%左右，但以往 BRAFV600E 突变被认为是一个预后较差的指标。精准治疗指导下，能 够获得相对较好的治疗疗效，并且达拉非尼+曲美替尼这两种药物患 者在中国可以买到、使用。考虑到疗效及药物可及性，因此被列为 II 级专家推荐。 ■更新点2：胆道肿瘤当中第一个成功的靶向治疗药物 携带异柠檬酸脱氢酶 （IDH1）突变抑制剂的经治肝内胆管癌患者 建议 Ivosidenib （AG-120）治疗。（Ⅲ级专家推荐，1A 类证据） 国内研究的数据表明，大概有8%-11%的肝内胆管癌患者存在 IDH1 的突变基因。Ⅲ期临床研究ClarDhy 试验结果显示在 IDH1 突变 患者在使用了 IDH1 抑制剂的患者有 15%（25 例）治疗时间超过 1 年， 无进展生存期 （PFS）及校正后的总生存期 （OS）均得到了阳性结果。 虽然该药物的疗效喜人，但由于该药物目前在国内不可及和高昂的药 物费用（将近 3 万美金/月），故此专家推荐级别为Ⅲ级。