病历质量评比活动方案.docx

航天七三一医院病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院 拟于 2012 年 9 月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务 人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病历质量，强化病历内涵。二、活动要求 医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份 2012 年 4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病历；内科病历要求为住院 1 周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。 三、上报时限 2012 年 9 月 20 日—2012 年 9 月 29 日。9 月 29 日中午下班前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件 1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。 四、评比标准 《医院病历评比评分标准》（见附件 2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 。各科日）14 月 10 日至 8 月 10 年 2012 初评阶段（1. 室主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐 2 份病历，填写《重点病历推荐表》（附件 3）。 复评阶段（2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日）。由医院病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出 12 份优秀病历，其中内、外科各 6 份，并写明获奖理由。 总结表彰阶段（2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.巡展学习阶段（2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底）：将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办公 室巡展。 六、奖惩措施 奖励条款：本活动将评选出优秀病历 12 份，其中内外科病 历分别评出一等奖 1 名、二等奖 2 名、三等奖 3 名。 处罚条款：未上交病历者，扣医生 500 元；评比打分 90 分 以下的不合格病历，扣医生 200 元。六、联系方式 各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关资料。 、 附件 1 病历质量评比活动上报表格 师人数： 序患者姓出入院时备医生姓住院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  科室： 医 14 15 16 附件 2 医院病历评比评分标准 医生姓名： 科室： 患者姓名： 病案号： 项分 项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况 切；诊断填写不规范或不符 IC 标准一处分；确诊日期、院天数及出院情况不确切一处分；首页 空项一处 0. 首页空白视为不合格病 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空一处 0.分；诊疗经过不具体分； 出院医嘱不具体分无出院记录视为不合格病 （包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入 2 小时内完成 一般项目缺项一处 0.分；主诉不规范、不简要、时间不确切现病史症状不系统一处分主诉与现 病史不一致分既往个人、家族、婚姻史不确切一处分；查体遗漏阳性体征或与 1 病有关的阴性体征一处分，专科情况无分，过简分主要诊断不规范 无住院记录视为不合格病 由住院医师或值班医师书写，在患者入小时内完成 时间不完整或缺项一处 0.分病历特点不简要或无重点分拟诊讨论无分析分，分析简单分，需鉴 别无鉴别诊断 1 分；诊疗计划不具体无首次病程记录视为不合格病 病人入 4 小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰， 主据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术天内应有术者或上医医师查看患者记首次查房不及时 分，无分析分，分析不到位分；病出现明显缺欠而无主治审核纠正病人入 7 小时内有主任查房， 病 例病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危重 病 例 病人入院两周 仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，死亡病历都 讨 论 要进行死亡病 例讨论符合疑难病历讨论及手术前病例讨 4 分，内容简单扣 2 分， 1 分 书写不规范扣 论而未讨 分 4 论或死亡病历未讨论扣 会 需进行术前讨 论的病例无术前病例讨论视为不合格病历会诊申请内容简单，科室不明、时间不全， 扣 1 分；会诊 目的不明 诊 记 确，会诊不及 时、意见简单， 治疗原则不明 2 分 分；会诊情况 病 2 确扣 5 分 程无 录 记录扣 各种手术、麻醉及有创操作必 记录时间不全、不规范一处 0.分；未按规定时间书写病程记 或缺如，一处分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不 时分；书写不全分；更改医嘱、重要检查结果回报无分记录一处分；抗生素应用不规范，或无依