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结直肠癌与微卫星不稳定（MSI ）的10 个临床问题 来源：北京大学肿瘤医院消化内科 微卫星不稳定（ MSI ）是指由于错配修复（MMR ）蛋白缺失（dMMR ）导致微卫星 序列（通常由 1~6 个核苷酸为单位的串联重复 DNA 序列）复制错误不能被修复，当错误 累积到一定程度即形成微卫星高度不稳定（MSI-H ）。 目前在结直肠癌（CRC ）诊疗中已常规开展微卫星稳定性检测，但其对 CRC 的临床 指导意义部分尚存在争议。以下我们将提出并回答 10 个 CRC 与 MSI 的临床问题，以期 能引发一些思考并提供临床参考建议。 1 哪些结直肠癌需要进行 MSI/MMR 检测? 目前越来越多的证据显示 ，无论家族史和发病年龄 ，对 CRC 患者进行林奇综合症 （LS ）的筛查有助于发现更多的 LS 患者 ，而 MSI/MMR 检测是筛查的重要手段；对于 Ⅱ 期 CRC 预后、高危Ⅱ期辅助治疗的选择 ，以及Ⅳ期 CRC 免疫治疗均有明确的指导作用。 虽然微卫星状态对Ⅲ期 CRC 的价值尚存在争议，但氟尿嘧啶单药辅助化疗不获益的 结论对不能耐受含铂方案的患者仍有重要提示价值。因此，美国 NCCN 指南及美国胃肠 病协会均建议对所有 CRC 无论年龄及分期，都应该进行 MSI/MMR 检测。 2 如何选择 MSI/MMR 的检测方法？ 目前检测微卫星状态的方法主要有三种，包括免疫组化（IHC ）、聚合酶链式反应 （PCR ）以及二代测序（NGS ）。 2.1 聚合酶链式反应（PCR ） 采用 PCR 方法比较肿瘤组织和正常组织 DNA 中重复核苷酸序列长度是最早确立检测 CRC 微卫星状态的分子手段 ，也是 MSI 检测的金标准。目前最常用的 Bethesda 标准由 2 个单核苷酸重复序列（ BAT-25 和 BAT-26 ）和 3 种二核苷酸重复序列（ D5S346 ， D2S123 和 D17S250 ）构成。 就 Bethesda 标准而言 ，五个位点中出现 2 个或以上的不稳定 （Pentaplex panel 出 现 3 个及以上或更大 panel 中存在≥30%的重复不稳定序列）为 MSI-H ，存在1 个位点 （或更大 panel 中 10%~30%的重复不稳定序列）为微卫星低度不稳定 （MSI-L ），而无 不稳定位点 （或更大 panel 中 ＜10%重复序列）则为微卫星稳定 （MSS ）。 既往研究表明 MSI-L 与 MSS 肿瘤生物学特点没有明显的差异 ，所以临床中通常将 MSI-L 与 MSS 归为一组微卫星稳定。虽然 PCR 是 “金标准”，但由于不能提供准确的突 变基因、实验周期较长等特点一定程度上限制了其临床的使用。 2.2 免疫组化（IHC ） 免疫组化以其简便快捷的优势成为目前最常用的检测方式，通过使用相应抗体检测四 种常见错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 ）在细胞核内表达的情况，明确 是否存在错配修复功能缺陷。存在 1 种或以上蛋白表达阴性即为 dMMR ，相当于MSI-H ； 否则为错配修复蛋白完整（pMMR ），相当于MSI-L/MSS。 IHC 检测的 MMR 经过严格质控后可以达到与 PCR 检测 90%~95%以上的一致率。 另约有 5%~11%的 MSI-H CRC 四个错配修复蛋白可以完整表达，其原因包括错配修复基 因一些少见的错义突变（多为 MLH1 和 MSH6 基因）虽然影响其蛋白功能，而蛋白翻译 和抗原性正常，仍能被抗体所识别，IHC 检测实为“假阳性”；此外，由于错配修复系统 的蛋白存在功能重叠（PMS2 和 PMS1、MSH6 和 MSH3 ），因此虽然蛋白表达缺失， IHC 表现为 dMMR ，而PCR 却显示 MSS。免疫组化检测本身也存在主观性，且受检测抗 体质量、检测过程 （固定、染色 ）等因素影响，导致各中心的检测准确率高低不一。 2.3 二代测序 （NGS ） 随着高通量测序技术在肿瘤领域的深入发展 ，NGS 也开始应用于 MSI 检测。对于 CRC 而言 ，同时进行 MSI 和 RAS、RAF 等靶向基因检测可以减少组织样本需求量。此外， 检测肿瘤突变负荷 （TMB ）、胚系基因，并发现 PCR 不能测出的