120接诊风险告知书.docx

“120”接诊患者风险告知书 患者姓名 性别 年龄 住址或单位出诊医师 出诊司机 初步印象诊断风险告知 患者因疾病需要我院“120”接诊，我们将尽心尽力救治病人，因救护车上条件及医 护人员配备有限和病情等原因，途中仍可能出现： 1、加重原有损伤（如：出现截瘫、神经损伤、血管损伤、气胸、加重出血等） 2、休克加重而危机生命； 3、窒息死亡； 4、心跳呼吸骤停复苏失败； 5、道路损坏或堵车、救护车车辆意外等情况发生； 6、其它不可预知的意外； 以上情况已告知家属及陪人，家属及陪人表示理解，如发生以上意外与我院无关， 患者及家属同意并认可可签字。 患者或陪人签字： 接诊医生签字： 其它： 备注：1、此表实用于“120”服务中患者需从家中或其他医疗单位接入我院进一步观察治疗时，由我院和患者双方所签订的风险告知书。 2、“120”医师在向患者及（或）家属充分履行告知义务且患方签字后该风险告知书生效。此表急诊科保存备查。 年 月 日 时 分