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医疗事业处第 医疗事业处 第 PAGE 3 页 共 5 页 出院病历质量评分表 科 室 床 号 姓 名 住 院 号 住院医师 主治医师 主任医师 考核日期项目 考核内容 分值 首页医疗信息未填写（白版病历）乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 首页医疗信息未填写（白版病历） 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某栏未填写或填写有缺陷 0.2/项 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉或主诉不能导致第一诊断 5 主诉描述有缺陷 2 缺现病史 5 主诉与现病史不符 3 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 2 症状描述不全，有伴随症状未记录 2 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史、女性月经史 1 缺家族史 2 分 扣分标准 考核结果 具体说明 入院记录20 分 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阳性体征 2 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 缺诊断或诊断错误 5 初步诊断书写有缺陷 1/处 缺住院医师签名 2 缺主治医师签名 2 更正、明确、补充诊断未记录 1/处 病程 缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴 乙级 记录 40 别诊断与诊疗计划 缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案 乙级 分 病程部分：未在患者入院 6 小时内完成首次病 5 程记录 未能全面反映病例特点 3 诊疗计划不符合病情 3 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2 首次病程记录缺某一项 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标 3/次 和输血后反应 有抢救医嘱缺抢救记录 3/次 未在 6 小时内补记抢救记录 3/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 1/部分参加抢救人员姓名职称 死亡病历缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 未在规定时限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录 乙级 4/次 2/处 2/次 4/次 转出（入）记录有缺陷 2/处 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结 4/次 阶段小结有缺陷 2 缺会诊记录单 4/次 会诊记录单有缺陷 2/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院前一天病程记录 1 缺死亡讨论记录 4 死亡讨论记录有缺陷 2 上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 首次主治医师查房记录未在 48 小时内完成 2 首次主任医师查房记录未在 7 天内完成 2 首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗 4 意见 收次查房记录有缺陷（每次） 1 上级医师指导下级医师作用不明显(主治与主任 查房雷同) 2 未及时纠正病历中的诊疗缺陷 2 告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连 乙级 续三天查房记录 危重病例主任查房未记录当前主要矛盾及解决 5 主要矛盾的主要途径、措施和方法 住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨 5 论 待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查 5 结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途 径、措施和方法 日常查房记录未按规定时限完成书写 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论 3 缺由主治及以上的医师签名确认手术方案 乙级 新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上 乙级 级医师签名