重症病人血乳酸的监测.ppt

重症病人血乳酸的监测及意义 宋宜祥 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物,产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸浓度取决于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，假如因多种原因引起组织缺氧，丙酮酸未及 氧化时即还原为乳酸，血乳酸测定可反应组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。 乳酸的生成和代谢 　 正常的乳酸是糖无氧酵解得最终产物。葡萄糖不论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸。 乳酸的生成和代谢 在有氧条件下，丙酮酸进入线粒体进一步氧化，在丙酮酸羧化酶的催化下生成乙酰辅酶A，再经三羧酸循环氧化产能分解为水和CO2 乳酸的生成和代谢 在无氧条件下，或细胞呼吸被CO、CN等毒性物质所克制的情况下，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下经还原型辅酶I（NADH）加氢转化为乳酸。还原型辅酶I（NADH）则转变为氧化型辅酶I（NAD+）。代谢过程中的NAD+，只有经过在胞浆中由堆积的丙酮酸从NADH接受氢还原成乳酸而再生出来，这就造成了乳酸的大量生成和ATP形成降低。从而产生乳酸性酸中毒。与此同步NAD+的缺乏和ATP降低一方面克制乳酸转化成糖（糖异生代谢），另一方面刺激糖酵解以补充机体对ATP的需要，加速了乳酸过多生成的恶性循环。 乳酸代谢的器官 乳酸正常代谢：乳酸氧化、糖异生和转化为其他物质 肝脏56% 肾脏34% 其他10% 。 正常人动脉血乳酸浓度 0.4~1.4mmol/L 血乳酸浓度升高的原因 乳酸生成过多? 乳酸清除不足 血乳酸浓度升高的原因 乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：危重病人全身或局部组织灌注不良，造成氧的供需不平衡，如各类休克时均存在全身组织灌注不足，肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注，另外心肺功能不全者全身组织氧供降低、不能满足机体代谢的需要，均会造成高乳酸血症的发生。高乳酸血症常于休克早期即已出现，休克前1～3h即可出现轻度乳酸增高。CO中毒时，碳氧血红蛋白降低了血液中氧的携带能力，造成低氧血症，且CO与Hb相结合而严重阻碍了氧从毛细血管向组织细胞线粒体弥散的能力，生理氧化受到克制，细胞产能、供能发生障碍。 (2)隐匿性组织灌注不足：某些疾病状态时虽无明显的组织低灌注现象，也会造成乳酸产生过多。如高血压伴发的心脏损伤（涉及心肌肥大、心功能障碍），心脏发生病理变化，存在着隐匿的组织灌注不足，心肌细胞对乳酸的利用降低，释放增长；剧烈运动或癫痫发作时，因为肌肉组织的强烈收缩，使其氧供不能满足氧耗的增长所需，出现相对缺氧，也会造成乳酸产生过多。 血乳酸浓度升高的原因 (3)应激致高儿茶酚胺血症：危重病应激状态下血儿茶酚胺浓度升高，后者与肌细胞膜上的受体结合而使细胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解为6-磷酸葡萄糖，另一方面激活细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解为ADP，细胞内NADH/NAD+比值增高，增进糖酵解过程，造成高乳酸血症。 (4)组织中毒性缺氧：因为某些药物、毒物克制了氧化还原酶，使组织不能充分利用氧，造成用氧障碍性缺氧。如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧，硝普钠进入人体就立即分解，每分子硝普钠放出5分子氰化物，后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合，使其失去传递电子的功能，以致生物氧化过程中断，丙酮酸的正常利用被克制而转化成乳酸，因而发生高乳酸血症。 血乳酸浓度升高的原因 ? 乳酸清除不足? 血流动力学稳定的脓毒 症病人，其高乳酸血症并非因为乳酸产生过多，而在于清除障碍，原因可能是丙酮酸脱氢酶活性降低 ?1? 体内产生的乳酸主要依托肝脏清除，严重肝病时肝脏代谢能力不足，造成对乳酸的处理能力降低，出现高乳酸血症。Kruse报道重症肝炎时血乳酸＜2.2mmol/L者病死率为38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之间者病死率为58%，当血乳酸＞7.0mmol/L时病死率为100%。 2 糖尿病病人除存在微血管病变所致的组织供氧障碍而使乳酸生成增多外，双胍类降糖药克制了糖原异生，即克制了乳酸转化为糖原的过程，使血乳酸升高。 血乳酸浓度升高的原因 3 人体内的乳酸绝大部分为L-乳酸，而D-乳酸含量极少，(L-乳酸旋光为右旋，而D-乳酸旋光为左旋,体只具有代谢L-乳酸的酶（L-乳酸脱氢酶）；而D-乳酸进入人体后，因为不能代谢，使血尿酸度提升 )临床上测定的乳酸涉及L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病时，推测可能系小肠粘膜功能受损而使过量的碳水化合物转到结肠，在结肠经异常菌丛作用而产生D-乳酸。也有学者发觉,脓毒性休克时胃粘膜CO2分压、胃粘膜-动脉CO2分