重症肺炎的诊断与治疗病历.ppt

;患者，女，60岁 主诉：咳嗽咳痰气促5天。 现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发烧恶寒，当初未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（详细药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*10~9/L，中性粒细胞计数9.5*10~9/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清楚，精神疲惫，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发烧，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。;既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在本地人民医院手术治疗（详细术式不详）。 查体：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg 神志清楚，精神疲惫，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检验：生理性反射存在，病理性反射未引出。 ;入院诊疗： 中医：风温肺热病 痰湿蕴肺证 西医：1.双肺肺炎 2.高血压病3级 很高危 3.高尿酸血症 4.股骨骨折术后;治疗;次日09：30，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发烧恶寒。查体：意识模糊，精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检验：床边心电图未见明显心肌缺血异常。 血常规(静脉血) WBC 9.3*10~9/L，NEUT 7.7*10~9/L，NEUT% 82.5%；糖、肾功能六项 GLU 7.38mmol/L，URCA 434.0umol/L，CREA 53.3umol/L；C反应蛋白209.0mg/L；心梗二项：肌钙蛋白0.04ug/L，肌红蛋白102.10ug/L；降钙素原 3.21ng/ml；凝血功能未见异常。 呋塞米10mg 静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液50ml+氨茶碱注射液0.25g 连续微量泵8ml/h泵入解痉平喘；;床边胸片：慢性支气管炎； 床边彩超：胆结石、脂肪肝； 患者夜间出现尿量少，血压降低，予以补液，多巴胺连续泵入维持血压治疗。;亚安培南西司他丁 1g q8h 静滴 5天； 降阶梯治疗： 左氧氟沙星 0.2g q12h； 头孢曲松 2g q12h； 痰培养查见：白假丝酵母菌； 氟康唑200mg qd；;关键点;;CAP诊疗原则;重症肺炎;重症肺炎的分类;病史;临床体现;辅助检验;细菌：肺炎链球菌（30-70%）、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。 非经典病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。 病毒：流感病毒等。 真菌。;诊疗标本的采集;常规痰液采集应该以清晨为佳，清晨痰量多，同步含菌量较大； 嘱患者用清水漱口3次，以清除口腔浅表固有的定植菌； 指导患者深咳以采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物； 标本置于专用痰培养杯送检。;痰培养标本;成果判断;肺炎常见的X线体现和有关病原菌 ;诊疗原则;全身炎症反应 SIRS;脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，体现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常能够涉及(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性变化 脓毒性休克(Sepsis shock) 脓毒症造成低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它能够涉及(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性变化。患者接受正心力或血管活性药物后能够无低血压，但仍有可测得的灌注异常;诊疗原则（中华医学会呼吸病学分会 ）;重症小区肺炎诊疗原则 （IDSA/ATS ）;治疗原则;;新方案：“降阶梯治疗”策略：;无铜绿假单胞菌危险 ;感染性休克的治疗;控制感染;容量复苏;精确统计出入量;血管活性药物;多巴胺;去甲肾上腺素;其他;;血液提供功能支持：一旦组织低灌注得到改善且无下列情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病